在前面讲肺金病证治疗方的时候,我们给大家介绍了小泻肺汤和小补肺汤。其实在当时,大家就会发现,小补肺汤的组方(麦冬、五味子、旋覆花和细辛)与我们现在的一个常用中成药有些像,对,就是生脉饮。
小补肺汤以酸味为主,用的两个酸味药,一个是麦冬,一个是五味子,而这2个药,就是生脉饮里面的主药。所以,生脉饮继承了小补肺汤的衣钵,是一个补肺之方,以酸味为主。
今天呢,我们就给大家讲讲补肺之方。
不过,由于目前常见的补肺之方,都不是单纯定位于肺金,而是在定位于肺金的同时,还会兼顾脾土或肾水。所以,我们本节课讲的这6个方子,三个是肺脾同补的,三个是肺肾同补的。
敦煌遗书(图源网络)
(一)
首先,我们来看看肺脾同补的三方,它们分别是生脉饮、麦门冬汤和清燥救肺汤。
先来看看这三个方子的补肺之功。在这三个方子中,麦门冬汤能够滋养肺胃,降逆下气,主要用于虚热肺痿证和胃阴虚证,看看,里面有肺金。清燥救肺汤能够清肺润燥,益气养阴,主要用于温燥伤肺所致的气阴两虚证,看看,里面也有肺金。生脉饮,虽然现在《方剂学》中归为补气剂,但从实际上治疗的干咳少痰、咽干舌燥来看,里面还是有肺金。
所以,这三个方子都是治疗肺金病证的。不仅都是治疗肺金病证,而且都能够治疗口渴、咽干、心烦和干咳。其中的口渴口干,是《辅行诀》中小补肺汤、大补肺汤所治疗的肺虚病证的代表性症状。大家注意,我们现在一般辨证,会认为口渴口干是胃阴虚有热的表现,但是在“汤液经法图”体系里面,口渴口干却是肺虚病证的典型表现,这一点大家要注意。
所以,生脉散、麦门冬汤和清燥救肺汤,都是补肺之方。那么,它们分别是怎样实现补肺功效的呢?分别有什么侧重点呢?
这就是选药和配伍的技巧了。
在这三个方子中,生脉散用药最少,仅麦冬、五味子和人参3味药,是“二酸一甘”的配伍结构。从《方剂学》的记载来看,传统用量为人参五分、麦冬五分、五味子七粒,现代用量为人参1.5g、麦冬1.5g、五味子3g。从《中国药典》的记载来看,中成药生脉饮的用量配比是:红参100g、麦冬200g、五味子100g。所以,无论从哪个角度看,生脉散的主导药味,都是当之无愧的酸味,生脉散的主导功效,都是当之无愧的补肺。
与此同时,在酸味药补肺的同时,还包含有甘味药补脾,所以,生脉散是肺脾同补的方子。当然,如果我们从“汤液经法图”外圈“五除”的角度看,酸味药和甘味药搭配的方剂,同时还具有除逆的作用。
生脉散(小金药师制图)
麦门冬汤,这是一首《伤寒杂病论》里的经方。从名字上就能看出来,主药是麦冬。除了麦冬之外,麦门冬汤还含有半夏、人参、甘草、粳米和大枣。在这个组方中,麦冬是酸味药,半夏是辛味药,人参、甘草、粳米和大枣是甘味药。
单从药味组成数目上看,似乎甘味药的占比更高,但是呢?让我们来看看用量,就会有不一样的认识。根据《伤寒杂病论》的记载,麦门冬汤中的麦冬用量为七升,半夏一升,人参三两,甘草二两,粳米三合,大枣十二枚。按照《方剂学》的折算方法,麦冬为168g,半夏为24g,人参9g,甘草6g,粳米9g,大枣12枚。按照这个用量配比,麦冬的优势太大了,自然会占主导地位。
辛味药半夏,一方面能够辛味泻脾祛痰湿,与甘味药人参、甘草和大枣共同构成补泻兼施、以补为主的补脾作用。另一方面,辛散肺,半夏还能辅助酸味药麦冬用于肺虚痰阻类疾病的治疗。大家知道,麦门冬汤常常用于口干咽燥、咳痰不爽、咽喉不利等咽部疾病的治疗,这很可能就是其补肺散肺作用的体现。
所以,麦门冬汤以“一酸一辛四甘”的配伍结构,完成了肺脾同补的使命。
麦门冬汤(小金药师制图)
最后,再来看看清燥救肺汤。
清燥救肺汤由桑叶三钱、石膏二钱五分、人参七分、甘草一钱、胡麻仁一钱、阿胶八分、麦门冬一钱二分、苦杏仁七分和枇杷叶一片组成。这其中,用量较大的中药包括桑叶、石膏和麦门冬。石膏呢,属于酸味药,这一点我们在麻杏石甘汤里面讲过。麦冬也是酸味药,这是麦门冬汤里面的君药。那么,桑叶呢?桑叶是什么样的药味呢?
桑叶,桑科植物桑树的叶子,传统的桑叶需要在大约10月-11月初霜后采收,又叫霜桑叶,或者冬桑叶。为什么要在秋冬季采收呢?实际上,就是为了得到天地的燥金之气,这种燥金之气,一方面是寒凉之性,是适度的寒凉之性。另一方面,桑叶的功效是疏散风热、清肺润燥、清肝明目,作用靶位很明确,就是肝和肺。所以,我们认为,桑叶的药味,很可能是辛味兼有酸味,以辛味为主,或者叫做“木中金”,与柴胡比较接近。
《中国药典》标注的桑叶的甘味,可能是辛味与酸味辛酸化甘的结果,而标注的苦味呢,很可能就是寒性的一个等价概念。所以,在这里,我们大胆地将桑叶定义为辛味兼有酸味。
这样一来,清燥救肺汤里面的3个主药,桑叶,石膏和麦冬,就构成了酸辛补肺的组合。其余的组方中药,人参味甘,甘草味甘,胡麻仁味甘,阿胶味甘,杏仁味苦,枇杷叶味苦,苦甘可以化咸,味咸可以泻肺。所以,清燥救肺汤是“二酸一辛四甘二苦”的结构,或者叫做“二酸一辛二咸二甘”的结构,酸补肺,咸泻肺,辛散肺,甘补脾,联用使用共同构成补泻兼施、以补肺补脾为主的功效特点。
清燥救肺汤(小金药师制图)
好,肺脾同补的生脉散、麦门冬汤和清燥救肺汤介绍完了。
(二)
接下来,我们给大家讲三个肺肾同补的方子,分别是增液汤、养阴清肺汤和百合固金汤。
第一个,增液汤,由玄参一两、麦冬八钱、生地八钱组成。从“汤液经法图”二十五味药精的记载看,“味苦皆属水,地黄为之主”。所以,地黄是最典型的苦味药,“水中水”,味苦补肾,是用于肾虚病证的治疗用药。玄参呢?与地黄一样,也是补肾水的典型的苦味药,《中国药典》标注的玄参药性是“甘、苦、咸,微寒”,药味比较杂。不过,从玄参的法象药理和功效药理上看,一个能够治疗温毒烦渴、骨蒸劳嗽但不能利尿的黑色植物药,应该是以苦味为主才对。麦冬不用说了,典型的酸味药。所以,增液汤的配伍结构是“二苦一酸”,功效特点是肺肾同补。
第二个,养阴清肺汤,这个方子就是在增液汤基础上加减而来的。具体来看,是在玄参、麦冬和生地黄的基础上,增加了甘草、贝母、牡丹皮、薄荷和白芍而来。其中,甘草味甘泻肾,贝母味咸润肾,牡丹皮味苦补肾,薄荷味辛散肺,白芍味酸补肺。所以呢,养阴清肺汤的配伍结构,就是“三苦二酸一咸一辛”,功效特点就是肺肾同补、补泻兼施、以补为主。
其中呢,有2个中药需要特别说一下,牡丹皮和贝母。
牡丹皮是一个苦味药,它的功效与地黄、玄参很像,能够用于热入营血、温毒发斑、骨蒸潮热、疮疡肿毒。在《中药学》教材中,牡丹皮与地黄、玄参一样,都属于清热凉血药。所以,从功效药理上看,牡丹皮是一个苦味药。
但是呢,在某一个《辅行诀》的版本里面,牡丹皮作为代赭石的替代品,出现在了小补心汤和大补心汤里,原文记载为“代赭石,一方作牡丹皮,当从”。也就是说,它出现在了咸味药应该出现的位置上。这就给确定牡丹皮的主导药味带来了一些困惑。从目前的证据来看,我们不能确定,究竟哪一个面孔,才是真正的牡丹皮。既然这样,那就暂且以苦味药来对待吧。希望大家在未来的学习研究中,能够解决这个问题。
贝母,之前在讲新冠肺炎治疗方的时候出现过,是直接按咸味药对待的。那么,为什么贝母是一个咸味药呢?
我们先来看看《中国药典》的描述。贝母常用的有川贝母和浙贝母。川贝母的药性为“苦、甘,微寒”,功能主治为“清热润肺,化痰止咳,散结消痈。用于肺热燥咳,干咳少痰,阴虚劳嗽,痰中带血,瘰疬,乳痈,肺痈”。浙贝母的药性为“苦、寒”,功能主治为“清热化痰止咳,解毒散结消痈。用于风热咳嗽,痰火咳嗽,肺痈,乳痈,瘰疬,疮毒”。
从药性上看,苦甘化咸,苦味与甘味兼有的中药,其实也属于咸味药。从功效上看,咸能软坚散结,苦不能软坚散结,而消痰散结恰恰是贝母的主要功效之一,治疗瘰疬瘿瘤,治疗热结痈肿,恰恰是贝母的功效特点之一。所以,贝母当以咸味为主导药味。当然,如果考虑到贝母清热润燥止咳的作用,给它加上那么一点苦味,也是可以的。
大家看,在现行的中药药性理论中,很少会将贝母定义为咸味药,也很少有人讲贝母的咸味,但大家都在讲贝母的消痰散结,都在讲咸能软坚散结,这就是一个矛盾。为什么会出现这种矛盾?因为我们对药性药味的理解还不够深刻,因为我们过于拘泥于我们看到的文献记载,而忽视了本就存在的逻辑关系。为什么中药咸味药这么少?其实,不是中药咸味药少,而可能是历朝历代的固化思维,将中药药性理论改造成了现在这个样子。
所以,我们反复说,发展中医药的前提是传承,真正的去粗取精、去伪存真的传承,否则,在错误的基础和方向上发展,后果难以想象。
川贝母(图源网络
第三个,百合固金汤。
百合固金汤由百合、熟地黄、生地黄、当归、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母和麦冬组成,这些中药的药味,我们之前都讲过了,大家可以自己看看,这个方子的配伍机构和功效特点是什么。
公布答案,百合固金汤的配伍结构是“四苦二酸二甘一辛一咸”,苦咸配伍化酸,辛甘配伍化苦,如果将用药数目最少的辛味和咸味配伍转化掉,实际上还是增加了苦味和酸味的作用。所以,我们说,百合固金汤的主要功效就是肺肾同补,酸补肺,苦补肾,治疗肺肾两虚的病证。肺虚表现为口燥咽干、咳嗽气急,肾虚表现为骨蒸潮热、小便短赤,这些都是百合固金汤的适应症。
百合固金汤(小金药师制图)
关于百合固金汤,有这样一种争议,即在方剂学上,它到底属于滋阴剂,还是属于治燥剂?有人说,内燥不一定有盗汗、潮热等阴虚表现,而阴虚必有口燥、咽干等内燥表现,所以,百合固金汤应该是滋阴剂。按照这个说法,现在归属于治燥剂的增液汤,因为以生地黄与玄参为主药,怎么可能不治疗潮热盗汗,又怎么可能是治燥剂呢?所以,造成这个争议的根本原因,是病证定义与定位的不明确。从“汤液经法图”角度看,如果我们将滋阴定义为滋肾,将治燥定义为治肺,那么,无论是增液汤还是百合固金汤,都是肺肾同治的,都是滋阴与治燥并举的方剂,只不过,由于组方有差异,所以功效有侧重罢了。
好,本节课就讲到这里。希望大家记住肺脾同补的三方,生脉散、麦门冬汤和清燥救肺汤,以及肺肾同补的三方,增液汤、养阴清肺汤和百合固金汤。其实,从组方药味上看,也很好记,酸补肺,甘补脾,苦补肾,酸甘为主的方剂,就是肺脾同补方,而酸苦为主的方剂,就是肺肾同补方。
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