从本节课开始,我们就来讲肾水病证的治疗方。
说到补肾,大家都会想起那个经典名方,六味地黄丸。专业一点的朋友还知道,六味地黄丸是补肾阴的,不是补肾阳的。但是呢,关于六味地黄丸的很多事,其实都和你想象的不一样。
六味地黄丸(图源网络)
(一)
六味地黄丸,补肾常用药,中老年人保健常用药。但是实际上,六味地黄丸的诞生,是按照小儿专用中成药设计的。
为什么这么说呢?
第一,六味地黄丸首载于宋代钱乙的《小儿药证直诀》。看看这书名就知道,这本书讲的都是小儿疾病的治疗,这本书收录的方剂,自然都是些小儿疾病专用方。
第二,六味地黄丸虽然是在《小儿药证直决》首载的,但其实并不是钱乙首创的,而是钱乙在张仲景肾气丸的基础上加减而来的。怎么加减的呢?在肾气丸八味药的基础上,减去了附子和桂枝而来。为什么要减去附子和桂枝呢?因为“小儿阳气甚盛,因去桂附而创立此方,以为幼科补肾专药”。
看到了吧,减去附子和桂枝的目的,也是为了适合小儿使用。这不是小儿专用方是什么?
第三,现代临床上,六味地黄丸也的确常用于小儿疾病的治疗,例如小儿发育迟缓、小儿反复感冒、小儿糖尿病、小儿遗尿等。
所以,六味地黄丸是肾气丸的减方,是专门针对小儿疾病所设的补肾方。
小儿药证直诀(图源网络)
那么,从“汤液经法图”角度看,这种减药的操作,会有什么样的影响吗?这个问题,就是本节课的重点问题。
为了回答这个问题,我们需要来分析一下,八味肾气丸与六味地黄丸的组方配伍特点。首先,我们列出这两个方剂的组方:
这两个方子的演变发展顺序,是先有八味肾气丸,后有六味地黄丸。于是,我们首先来看看,八味肾气丸的五味补泻特点。
八味肾气丸治疗肾水病证,这一点是毫无疑问的。《辅行诀》记载的肾水病证,小补肾汤治疗“虚劳失精,腰痛,骨蒸羸瘦,小便不利”,小泻肾汤治疗“小便赤少,少腹满,时足胫肿”。从《方剂学》记载的八味肾气丸的主治证上看,腰痛、少腹拘急、下半身冷、阳痿滑泄、小便不利、消渴、脚气、痰饮、转胞等肾阴阳俱虚的临床表现中,腰痛、阳痿滑泄、小便不利、消渴等类似于肾虚病证的表现,而少腹拘急、脚气等则类似于肾实病证的表现,似乎两者都有顾及。但从《伤寒杂病论》原文来看,八味肾气丸能够用于“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”,这是明显的肾虚病证。
所以,我们认为,八味肾气丸是治疗肾虚病证的方剂,也就是补肾方。
接着,我们再从组方用药的角度来看看。
八味肾气丸的组方8味药中,地黄是苦味药,无论生地黄还是熟地黄,都是苦味药,只不过熟地黄的药性更偏温,生地黄的药性更偏寒。《伤寒杂病论》原文的干地黄,实际上就是现在的生地黄。除了地黄之外,牡丹皮也是苦味药,是一个具有清热凉血作用的苦味药。山药也称薯蓣,是甘味药,茯苓也是甘味药,这是两个药食两用的中药。山茱萸呢,是一个标准的酸味药,酸收酸敛。泽泻是一个咸味药,它也是《辅行诀》二十五味药精中收录的品种。附子和桂枝,则都是辛味药,药性温热。所以,八味肾气丸的组方配伍结构是“二苦二甘二辛一酸一咸”。
那么,这种“二苦二甘二辛一酸一咸”的配伍结构,在“汤液经法图”中怎样分布呢?是苦甘化咸呢?还是辛甘化苦呢?还是酸咸化辛呢?
我们之前说过,在分析方剂的五味补泻特点之前,首先要搞清楚,这个方剂的作用靶位,是单一脏腑,还是多个脏腑?如果是多个脏腑,以哪个脏腑为主?大家回忆一下,我们之前讲过的大阴旦汤(小柴胡汤),是作用于肺金和脾土两个脏腑,以补肺金合补脾土为主;大阳旦汤(黄芪建中汤)呢,是作用于肝木和脾土两个脏腑,以补肝木合补脾土为主。而八味肾气丸的作用靶位,很可能也是两个脏腑,分别为肾水和肝木。
肾水病证的治疗,以苦补之,以甘泻之,以咸润之。肝木病证的治疗,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之。所以,我们说,在八味肾气丸的“二苦二甘二辛一酸一咸”里面,二苦补肾,二甘泻肾,一咸润肾,就能满足肾水病证治疗所需。余下的“二辛一酸”,恰好用来治疗肝木疾病。
当然,如果我们能够再格式化一些,再完美化一些,就可以将“二苦二甘二辛一酸一咸”拆成对称分布的“二苦一甘一咸”和“二辛一酸一甘”两个组方,其中,“二苦一甘一咸”以补肾水为主,“二辛一酸一甘”以补肝木为主。
所以,从“汤液经法图”角度看,八味肾气丸很可能是补肾水合补肝木为主的治疗方,同时,补泻兼施。
八味肾气丸
(二)
明确了八味肾气丸补肾水合补肝木的组方策略,就能明白,如果去掉了附子和桂枝,那么对于八味肾气丸补肝木的作用,其实是毁灭性的打击。
原因很简单,辛味才能补肝,其他味不能补肝,八味肾气丸里面只有2个辛味药,一个是附子,一个是桂枝,去掉了附子和桂枝,就再也没有其他的辛味药可以替代了。于是,八味肾气丸补肝木的作用,就缺失了。
不仅补肝木的作用缺失了,对于八味肾气丸中“二辛一酸一甘”的补肝木组合来说,没有了辛味药,酸味药山茱萸和甘味药山药的位置,自然也会发生变化。最可能的变化途径,甘味药山药直接加入肾水的治疗组合,构成“二苦二甘一咸”的配伍结构,增强了泻肾的力量。而酸味药山茱萸可能就会单打独斗,承担起一些补肺的作用。毕竟,山茱萸具有酸收酸敛的作用,能够用于头晕目眩、内热消渴等病证。
所以,从“汤液经法图”角度看,去掉了附子和桂枝的八味肾气丸,由于缺少了辛味药补肝木的作用,所以,功效特点也在原来的补肾水合补肝木的基础上,缺失了补肝木,增强了泻肾水,突出了一点点补肺金。
正是因为这个原因,所以,我们现在通常把含有附子和桂枝的八味肾气丸,称为补肾阳,而将仅仅缺失了附子和桂枝的六味地黄丸,称为补肾阴。也正是因为这个原因,我们说,六味地黄丸,可能是一个残方。
六味地黄丸
好,明白了这个分析,我们就继续往下走。
刚才说,六味地黄丸与八味肾气丸相比,增强了泻肾的作用,也就是利尿消肿的作用。但是呢,还不够强,还可以更强,比如说,我们采取另一种加减方式,在八味肾气丸的基础上,一方面加入甘味药,牛膝,车前子,增加甘味泻肾的作用。另一方面,提高辛味药的用量,让辛味药与酸味药的药力均衡,通过辛酸化甘来增加甘味泻肾的作用。这种操作的结果,就得到了金匮肾气丸,济生肾气丸。
所以,金匮肾气丸不是《金匮要略》里面的肾气丸,《金匮要略》里面的肾气丸,是8味药组成的八味肾气丸,现在叫做桂附地黄丸,是以补肾水合补肝木为主的。而金匮肾气丸由10味药组成,是泻肾水利尿消肿为主的。
刚才还说,六味地黄丸与八味肾气丸相比,还突出了那么一点点补肺金的作用。但是呢,还不够强,还可以更强。怎么更强呢?加入酸味药,五味子,麦冬,或者是黄柏配伍知母苦咸化酸,这就是都气丸,麦味地黄丸和知柏地黄丸。
从这个角度来看,所谓的补肾阳和补肾阴的区别,与其说是加减配伍中药的寒热之性不同,不如说是配伍加减中药的五味,究竟侧重于补肝木,还是补肺金?补肝木这种升阳的操作,归属于补肾阳,而补肺金这种益阴的操作,归属于补肾阴。
大家看到这里,有没有觉得似曾相识?对!大阳旦汤和大阴旦汤,就是在补脾土的基础上,一个侧重于补肝木,一个侧重于补肺金。六味地黄丸的衍生方们,则是在补肾水的基础上,一些侧重于补肝木,一些侧重于补肺金。
所谓,执简御繁,其道一也。
所谓,知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。
好,今天的课就讲到这里。想了解更多更全面关于汤液经法图的内容,请参见专著《汤液经法图讲记》。
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