中焦痞滞宣上焦

叶案：

某大凡暑与热，乃地中之气，吸受致病，亦必伤人气分。气结则上焦不行，下脘不通，不饥，不欲食，不大便，皆气分有阻。如天地不交，遂若否卦之义。然无形无质，所以清之攻之不效。

杏仁 通草 象贝 栝蒌皮 白蔻 郁金汁

解读：

湿为有形之邪，湿受热蒸，化为浊气即为无形之邪。暑热上受，乃为浊热之邪，故为“无形无质”。

叶氏在《幼科要略》中指出：“……内外二因之病自多，然有非风寒竟致外感，不停滞已属内伤。其故何欤？尝思人在气交之中，春夏地气之升，秋冬天令之降，呼出吸入，与时消息。间有秽浊吸入，即是三焦受邪，过募原直行中道，必发热烦躁。倘幼医但执前药，表散消导，清火通便，病轻或有幸成，病重必然颠覆。”此处所言幼科，但邪入不从表里走，而从三焦入，这是叶氏在学习前人理论和临证实践中形成的一套临证思维体系，这一思维体系被后学吴鞠通整理、规范为三焦辨治体系。后学者对于叶天士理论体系的研究，重于卫气营血辨治体系而轻于三焦辨治体系。三焦辨治体系在今日治疗外感病的临证中，也远远没有得到应有的重视。

“天地不交，遂若否卦”，这句话往往用于《伤寒论》中对痞证的解读。不饥，不欲食，不大便，中焦气机痞滞，从中焦论治，使用泻心汤类方当属无疑。

读此案，我们可知中焦气机痞滞有不可以治中焦者。《伤寒论》中泻心汤类方所治的中焦气机痞滞，为外感病误治而来。而本案中的中焦气机痞滞是外感病新发，初起即不饥、不欲食、不大便。当然，也应该伴有暑热伤气之周身乏力和肺气受伤之咳逆等症。案中之所以重点提出不饥、不欲食、不大便，也在提示尽管中焦症状明显，但关键病机仍在上焦。暑伤肺气，肺气不行，三焦气机不畅。治疗仍宜清暑治肺，肺气宣畅，三焦气机随之畅行。处方用杏仁宣降肺气，伍白蔻化湿疏气，象贝、栝蒌皮清肺宽胸化痰浊，通草入肺利湿热，郁金汁辛苦宣达散郁滞。