周兴林1 陈学忠2
作者简介： 周兴林，男，全国名中医陈学忠传承工作室新都师承班，四川新都，610500 E-mail：1910489884@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者误治伤阳，久病及肝及脾。主症表现心肾阳虚，心神失养之心悸、心烦、失眠、耳鸣、脑胀、乏力、身寒、背冷等，惶惶不可终日。陈学忠教授针对主要病机，采用温阳安神定悸法，药到病除。
关键词：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 四逆汤 心悸失眠
患者，林谋，男，52岁，于2020年10月13日到我院门诊治疗。
主诉：反复心悸、失眠8+月
现病史：10+月前患者右大腿长疙瘩于私人诊所就诊，告知“疖疮”或其他，不及时治疗，恐败血症危及生命，遂反复大剂量口服阿莫西林、头孢菌素等药（具体不详），往往是2-3天的药量1次服完，但疙瘩仍未消退。8+月前逐渐出现身冷、特别是背心冷，开始厚衣被，并入睡困难、睡即恶梦，经常梦中惊醒，醒后诉心悸、心慌、胸闷、烦躁不安，难以再眠，如再眠，定然再次恶梦，再次梦中惊醒，每晚睡眠时间不足3-4小时，白天头晕、脑胀、耳鸣、乏力、疲倦、思睡、但又睡不着（但欲寐），非常烦躁、心悸、心慌、坐立不安，伴上腹胀、饮食减退，很担心自己得了怪病，反复各家医院就诊，包括口服各种中西药，及运动健身疗法等等，病情均不缓解，体重下降了10多斤，甚是惊恐，四处求救名医。听病友介绍，就诊于师傅。
既往史：既往身体健康，喜运动，健身，一直不怕冷，俯卧撑可以做100个。无慢性疾病及不良嗜好。
刻见症兼：大便稀，小便少，舌体胖大有齿印，舌质淡，苔白水滑，脉弦细。
中医诊断：心悸、不寐、 （心肾阳虚，心失所养）
治法：温补心肾之阳，重镇安神定悸
处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤原方
桂枝30g 炙甘草15g 龙骨30g 牡蛎30g
白附片60g 干姜30g
6剂，水煎服，头煎1小时，再煎半小时，1日1剂，一日三服。
二诊（2020-10-21）：患者高兴而来，连声诉好多了、好多了。首先睡眠明显好转，晚上9:30分左右入睡，会做梦，但不是恶梦，12点左右会醒来，但不是惊醒、吓醒，喝点水后很快入睡，早上5点多才会醒来。第二、心慌、心悸、烦躁、胸闷，明显改善，自诉自己也不知道，为什么不知不觉就不那么烦了，头晕、脑胀、疲倦乏力改善，精神、精力明显好转。第三、数月的耳鸣没有了。第四、背心不那么冷了，身体感觉又恢复到从前的温暖了。第五、不再腹胀，胃口也好多了。效不更方。原方不变，再服6剂。
三诊（2020-10-28）
患者未来复诊，电话随访，患者言没想到这次好得这么快、这么好，现在都好了，睡眠好了，吃饭好了，不烦了、不慌了、不胀了，不冷了，没有什么不舒服，回到从前了，所以就没有再来了，很高兴，代言谢谢陈老师。
讨论：患者长期健身，自认为身体素质良好，因腿长结节，遂反复两月大剂量口服各种抗生素，损伤阳气。肾阳亏虚，全身失于温煦，故身冷、特别是背心冷，开始厚衣被。心藏神，心阳亏虚，心神失于温养，心神浮越，则见心慌、心悸、烦躁、失眠、多梦。肾开窍于耳，心寄窍于耳，心肾阳虚，耳失充养，故反复耳鸣。脾主运化，脾阳虚，脾失建运，则见上腹胀、纳减少、大便稀。头晕、脑胀、疲倦乏力、精神不振（但欲寐）、结合舌脉象，均为心肾阳虚，脑及全身失养的一种表现。而脉弦为何？肝主疏泄，调节情志，久病不愈，必伤于肝，肝气可郁、可化火、可劫伤心肾之阴、阴虚火更旺，肝旺可乘脾、可扰心，肝阳可上亢、可上犯诸窍、可上扰清阳。。。。。可三焦不通、气机不利、淤血阻滞、水液不行而病及全身。如此相互影响，则病机、病情可复杂、可加重、可缠绵、可难愈，证也更难辩、病也更难治，病人也更惶恐。
如何在此错综复杂的病情中，理清思路，看清本质，对我来说很难。我可能认为是西医的焦虑症，从肝入手，会毫不犹豫选择柴桂剂加白附片。而陈老认为本病病位主要在心肾，累及肝脾。以阳虚为主，夹有肝郁化火扰心乘脾。主要病机为心肾阳虚，心失所养，心神不宁。针对主要病机，治疗上陈老予温补心肾之阳，重镇安神定悸。选择桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤原方，没有加减，连续进12剂，诸症皆平，实为叹服。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》 118 条:“ 火逆下之, 因烧针烦躁者, 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。” 由桂枝甘草汤加龙骨牡蛎而成。桂枝甘草汤出自《伤寒论》条 64 条“ 发汗过多 ，其人叉手自冒心 , 心下悸欲得按者 ,桂枝甘草汤主之 。 ” 桂枝四两（去皮，味辛热）甘草二两 （炙，味甘平）右二味，以水三升，煮取一升，去 滓，顿服。徐灵胎认为“汗为心之液”，过汗则“心气虚”，郑钦安认为“此乃汗出过多，损伤胸中阳气”。但临床亦有很多并非太阳病过汗、烧针等而导致的心阳虚证，治法皆同。方中桂枝辛甘性温，入心助阳；炙甘草甘温，甘缓补中益气。桂甘相伍，辛甘合化，温通、温补心阳，心阳得复，则心悸自平。如“火逆下之”等致心阳虚甚，心神外越，心神不宁，加龙骨、牡蛎以平肝潜阳、敛阳，镇静安神定悸，即成桂枝甘草龙骨牡蛎汤。阳虚则寒，寒更伤阳，陈老认为，四逆汤并非单纯治疗阳虚四逆、脉微欲绝之重症而设，其实临床很多阳虚轻症皆可早期使用，可阻断病情发展，早期向愈，效果良好。故加之温肾助阳，附片、干姜均加量，有通脉四逆汤之意。合桂枝、炙甘草尚可温补脾阳，大大振奋心阳。简简单单、平平常常6味药，竟有如此效验，再一次验证了经方的神奇，陈老运用经方的神奇。
如此，则药到病除，未舒（疏）肝而肝郁自解。与上篇大邑文霞老师案例有异曲同工之妙。
再一次 谢谢陈老师。
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