呼吸科医生应在肺癌诊治中发挥重要作用

作者及来源

作者：金建敏 孙永昌

来源：中华结核和呼吸杂志, 2014,37(08): 623-624.

近期，ATS和ERS联合发表了题为'肺科医师在肺癌诊断和管理中的地位'的官方声明(简称声明)，声明中指出，肺癌是世界范围内癌症患者死亡的首要原因，但随着肺癌诊断和治疗手段的发展，未来有望降低肺癌的死亡率。靶向治疗作为一种前景广阔的治疗方法，可提高肺癌患者的生存率，但需要获取足够的组织学标本，这就要求呼吸科医生在肺癌筛查、诊断、分期、治疗及管理中发挥积极的作用。

首先，呼吸科医生应在减少肺癌危险因素及肺癌筛查中发挥重要作用。声明中指出，过去的10年美国癌症的死亡率以每年1%的速度持续下降，其中约40%与吸烟率降低有关，因此呼吸科医生应花费更多的时间和精力来领导禁烟运动，制定戒烟计划。世界卫生组织的研究数据表明，虽然1980–2007年人群的癌症总死亡率有所下降，但女性与吸烟相关癌症的死亡率却明显上升，提示在女性中开展戒烟和禁烟活动的重要性。肺癌的危险因素还包括石棉、氡、柴油车尾气和空气污染暴露史及慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、肺纤维化和免疫功能抑制。呼吸科医生在临床工作中遇到具有上述危险因素患者的机会多，因而就更有机会和责任减少这些危险因素的存在。有关肺癌筛查、分期、药物研发和分子学诊断技术的研究已取得重大进展，5万例具有肺癌罹患高危因素患者的肺癌筛查试验(NLST)结果显示，低剂量CT筛查可使肺癌的死亡率相对下降20%，其他原因导致的死亡率也下降了6.7%。此项严格、大规模及随机对照的研究结果，使得包括国际肺癌研究协会、美国国家综合癌症网络、美国胸科医师学会、美国临床肿瘤学会和ATS在内的组织机构均倡导，在有肺癌高危因素的吸烟者中行胸部CT筛查。肺内结节诊断技术的进展包括导向性支气管镜检查技术，如电磁导航、EBUS和虚拟支气管镜导航，这些操作基本上由呼吸科医生完成。

其次，呼吸科医生在肺癌早期诊断和特异性诊断方面也发挥着不可替代的作用。以往，外科纵隔镜是明确纵隔病变分期的首选方法，目前相关的检查推荐正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)或EBUS检查。对怀疑肺癌或已确诊肺癌的患者，EBUS－TBNA是获取纵隔组织标本的首选手段，常用来替代纵隔镜，成为肺癌诊断和分期的重要方法。EBUS－TBNA的创伤小，其诊断的准确性等同于纵隔镜，虽然获取的组织标本较经纵隔镜少，但从这些组织中获得的病理学和分子学的信息却增加了。因此，一定要做好组织标本(包括数量和质量)的采集和处理。

通过EBUS－TBNA获得的细胞学标本可以进行表皮生长因子受体、K－ras基因和ALK基因的检测。EBUS－TBNA取材用于肺癌的诊断和分期时需要与细胞病理学医生合作，以保证诊断的准确性。呼吸科医生应了解标本的组织和分子检测原理，保证标本的获取和处理方式得当，以获得足够的信息指导靶向治疗。

第三，因为呼吸科医生可以解释影像学检查结果、提供病理学检测标本、评估患者术前生理状态、进行术后监测，并治疗患者最常见的合并症，如慢阻肺、胸腔积液、肺部感染和呼吸衰竭等，故呼吸科医生在肺癌的临床分期中可起到关键作用。

第四，在肺癌诊断明确后，呼吸科医生应依据患者的临床分期、体力状况评分及组织学和分子学分类等给予治疗。目前肺癌的标准治疗方案以组织学为基础。小细胞肺癌具有明确的检查和治疗方案，而非小细胞肺癌的治疗方案也不再单一。肺腺癌的治疗方案和疗程部分取决于表皮生长因子受体的突变状态和间变性淋巴瘤激酶的基因易位状况，因此需要更多的组织标本。

此外，肺癌的局部和内镜下治疗是呼吸科医生的强项，如通过介入治疗对早期中心性肺癌进行处理。还可通过支架植入术或其他技术治疗失去手术机会的支气管内狭窄并处理肺癌相关的并发症。欧洲许多国家的呼吸科医生可实施系统性化疗或靶向治疗。呼吸科医生同样能够处理治疗相关的不良反应，如放射性肺炎等，并给予患者支持或姑息性治疗。

第五，呼吸科医生应在肺癌的管理中发挥重要作用。资料表明，多学科团队对基于循证医学的指南具有更好的依从性，可优化治疗方案，延长患者的生存期。呼吸科医生应参与并领导多学科团队，为肺癌患者提供及时、高水平和高效的医疗服务。ERS和ATS鼓励并帮助呼吸科医生在多学科协作中承担这一角色。

关于大规模专业中心和多学科团队的重要性，声明中指出，无论是从医学的角度，还是从组织结构的角度，甚至是从历史的角度来看，呼吸科医生都应在肺癌治疗的多学科协作中处于领导地位。ERS和欧洲胸外科医师学会在'肺癌根治疗法的适宜性'指南中指出，肺癌患者的管理应由多学科团队(呼吸科、专攻肺癌的胸外科、肿瘤内科和放射肿瘤医生)实施。对于有可能进行手术切除的肺癌患者，美国胸科医师学会也提出了相似的推荐意见。

自20世纪70年代起，由结核病院转变而成的胸部疾病中心已经重点关注原发性胸部恶性肿瘤，特别是肺癌患者的诊治，这在欧洲尤其明显。之前，这些中心主要有呼吸科医生和胸外科医生任职，如今已有更多专业的卫生保健人员参与，如相对新兴的姑息治疗和康复医学专业的人员。这些大规模中心可处理影响肺癌患者的各种问题。肺癌的预后和治疗效果不仅取决于组织学特点和临床分期，还取决于合并症的存在及其处理、局部症状、不良反应和患者的生命质量。与小规模或非多学科团队相比，大规模及多学科团队的管理效率更高。在欧洲的多学科协作中心内，患者的化疗由呼吸科医生实施。但在美国，大多数化疗是由在中心内发挥突出作用的肿瘤内科医生来完成。

声明中还特别强调了肺癌研究的重要性。肺癌的诊断、分期和靶向治疗技术的进展，充分证明在研究领域的投入会降低肺癌的死亡率。未来有关肿瘤基础研究的进展将进一步加快该领域的发展。新分子技术的应用将会减轻患者巨大的经济负担。目前，肺癌是导致癌症患者死亡的首要原因，在肺癌研究领域的投资额度必须与该病对公众健康造成的危害相匹配。在欧洲和美国，呼吸科医生设计并实施预防和治疗肺癌的新药临床试验，其中包括化学预防和肿瘤免疫疗法。对专注于肺癌生物学、致力于将分子和临床研究进展转化为降低肺癌死亡的研究人员，ATS和ERS应继续大力支持其研究项目和职业发展，争取更多的基金资助，以便使这些研究结果迅速推广并应用于临床。

最后，声明中指出，肺癌的最佳治疗需要一个能为患者提供规范医疗服务的胸部肿瘤中心和专家队伍。多学科团队应包括呼吸科、胸外科、肿瘤内科、放射肿瘤科、病理科、放射科及核医学科医生，以及护士、药剂师、生理学家和姑息治疗专家，由该团队对治疗方案进行审查。作为多学科团队的关键成员，呼吸科医生应负责并参与肺癌的整个诊治过程，包括初始诊断和分期、治疗、再分期、支持以及姑息治疗。肺癌的诊断和管理需要呼吸科医生熟练应用内镜技术获取组织标本，以确定肺癌分期和指导靶向治疗，同时需要将呼吸系统不良反应和并发症降到最低。呼吸科医生培训项目应提供有关肺癌的全面培训和实践，以使他们能够胜任肺癌患者的全面医疗工作。