硬质支气管镜临床应用专家共识

硬质支气管镜（rigid bronchoscopy ,RB） 已有110多年的历史 。近年来，随着气管镜介入技术的发展，RB应用的优势逐渐显现。欧美国家介入呼吸病学专家用RB越来越多，我国呼吸内镜技术亦不断发展，RB的临床应用逐渐增多，尤其在中心性气道疾病患者的治疗中，RB下的介入治疗具有优势，更加方便、安全。

适应症

1.诊 断

• EBUS-TBNA，对于心肺功能不全、不能耐受局部麻醉或者基础麻醉的患者，可以在RB下进行检查；

• 经导航支气管镜肺活检，患者舒适度高，可避免咳嗽引起的损伤，尤其适用于取材量较多、操作时间长的患者 ；

• 冷冻肺活检，冷冻肺活检出血风险较高，在RB下进行操作，可放置球囊导管预防大出血风险，安全性更高 ；

• 由于儿童难以配合支气管镜检查，因此在RB下进行操作仍是诊断和治疗儿童气道疾病的主要方式。目前已有专为儿童配置的 RB系列，可进行气道检查、取异物和介入治疗等 。

2.治 疗

• 气道异物：直视下协助异物取出。

• 气道狭窄或阻塞：尤其适用于中央型气道阻塞，开通气道过程中有利于各类器械的通过；此外RB可联合激光、微波、氩等离子体凝固、低温。等离子射频、放射性粒子植入、光动力疗法、冷冻治疗、球囊扩张及支架置入等解除中央气道阻塞。

• 放置及取出支架：可视下协助气道支架的植入。

• 气道大出血：可视下进行抽除积血、纱布或球囊压迫止血和激光或电凝下止血；

• 肺周围型恶性病变的消融：在RB下，经导航支气管镜对肺周围型恶性病变进行激光、微波、射频、间质光动力治更舒适、安全，便于操作，亦提高手术效率。

禁忌症

不稳定的血流动力学

• 致死性心律失常及近期新发心梗；

• 颈椎关节活动过度或受限；

• 颌骨和面部创伤或任何限制上下颌骨活动的疾病，以致影响镜体不能进入气道；

• 喉部狭窄或闭塞影响镜体通过；

• 难以纠正的低氧血症。

操作方法

• 术前准备：血常规、血生化、凝血功能，相关传染病检查，肺功能检查、心电图、胸部CT平扫＋增强（有时需要颈部CT）。签署知情同意书及病情告知，取得患者及家属的同意。术前６ｈ禁食水。

• 麻醉方式：一般采取全身静脉麻醉术前诱导药物依次为：咪唑安定、舒芬太尼、丙泊酚或依托咪酯、琥珀胆碱。随即给予肌松剂阿曲库铵或罗库溴铵，待肌颤消失、下颌肌肉松弛后即可插入RB。术中维持用药丙泊酚、雷米芬太尼，间断追加舒芬太尼。

• RB的插入技术：前一般将双肩垫起或将床头放低。这样可将口腔，咽部及喉部轴线的前壁对齐以到达气管。如遇困难气道置入不成功，应立刻给予气管插管或喉罩替代。

• 通气方式：RB有可供通气的侧孔提供患者高流量的氧气，目前常用的通气方式有三种：辅助性机械通气、控制性机械通气和手动辅助通气。

• 辅助性机械通气：若不具备高频喷射通气机，术中可用此通气方式；患者可保持自主呼吸，术中呼吸机给氧。

• 控制性机械通气：最理想的通气方式是患者在麻醉期间连接高频喷射通气机或双频叠加喷射通气机，控制患者通气，维持足够的氧饱和度。一般通气频率设置在20-40次/分。

• 手动辅助通气：若不具备高频喷射通气机或呼吸机不能保证术中氧合，可改用麻醉机，用球囊按压手动辅助通气。

• 拔出RB指征及术后恢复：

• 拔出RB前应根据患者的病情及手术操作时间，及时停用镇静、镇痛及肌松药物，必要时应用氟马西尼2-3mg拮抗全身麻醉药，新斯的明 1mg、阿托品1mg抵抗肌松药物；               

• 拔出RB指征为患者能被唤醒，停用机械通气后SaO2维持在9５％以上。拔出RB后患者意识清楚，自主呼吸完全恢复，无呼吸困难，SaO2在95%以上者，可以直接返回病房。否则建议放置喉罩或气管插管辅助通气，在恢复区或ICU观察恢复；

• 在RB下快速完成操作的患者（20分钟内），即使患者能被唤醒，术后仍需在恢复区接受继续监护30min以上。直至患者自主呼吸完全恢复，无呼吸困难，SaO2 达 95％以上，方可返回病房；

• 对于RB插入困难的患者，手术结束拔出RB前可预防应用甲强龙40mg静脉注射，防止会厌、声带水肿。

并发症及注意事项

• 在一个经验丰富的支气管镜及麻醉技术的团队里，RB的并发症是少见的，死亡率约０.４％—１.０％ 。所有RB操作者都需经过一定培训，方能操作RB，应熟悉并能处理RB的并发症。

• 常见并发症有：低氧血症、心律失常、口腔粘膜、牙齿及声带损伤、环杓关节脱位、气道痉挛、气道损伤、气胸、气管镜损伤。

技术展望

RB是治疗中央气道疾病的有力工具，无论是良性狭窄还是恶性狭窄，均取得良好的治疗效果。规范操作流程是RB下支气管镜介入诊治成功的先决条件。

另外， 加速康复支气管镜与加速康复外科相似，均以循证医学证据为依据，多学科合作，优化围手术期处理措施，减少并发症，缩短围手术期住院时间，降低医疗费用。应将这一理念尽快引入RB下的支气管镜介入诊治中，通过多学科资源整合，促进ERAB在呼吸内镜领域的形成和发展。

未来希望ERAB能引领呼吸内镜的发展方向，这需要医师、手术室护师和病房护师、患者及其家属的共同努力。

      以上内容来自《硬质支气管镜临床应用专家共识》

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[1]王洪武,金发光.硬质支气管镜临床应用专家共识[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2022,15(01):6-10.