广医三院首创胎盘植入子宫环形切除手术
成功保全原本需要摘除的子宫
今年3月，广医三院重症孕产妇中心为一名中央前置胎盘合并胎盘植入的高危产妇进行了一种子宫环形切除手术，成功将患者子宫保留。自从“二孩”政策实施后，作为整个珠三角地区的重症孕产妇救治中心，广医三院的产科每年收治的各种危险型胎盘植入高达400例。这种危险型胎盘植入，以前通常需将子宫全部切除。
而广医三院新创的“子宫环形切除手术”在解决中央前置胎盘合并胎盘植入的基础上，成功保全患者子宫。“子宫环形切除手术”是目前解决这类难题的新术式，属国内首创，代表了广医三院产科在重症孕产妇救治上的又一技术成就。
医学指导：广州妇产科研究所所长、广州重症孕产妇救治中心主任陈敦金、广州医科大学附属第三医院产科副主任医师余琳
首例手术：切除子宫“二楼”，将“一楼”和“三楼”缝合
今年3月，一名被诊断为中央性前置胎盘合并胎盘植入的高危产妇从外院转入广医三院。在她怀孕7个月时，被诊断为中央性前置胎盘，而且胎盘并前壁下段基层植入，属于凶险型前置胎盘。
“这个产妇的情况十分棘手，子宫中间段的胎盘植入特别严重。”广州妇产科研究所所长、广州重症孕产妇救治中心主任陈敦金说：“打个比方，子宫好像是一座大厦，1楼和3楼完好，但是中间2楼已经损坏，毁掉整座楼房（子宫）太可惜，但2楼的损害程度却极可能危害楼房安全。如果用传统的手术方法，必须切除子宫。”
但是，产妇保全子宫的愿望特别强烈。医生们决定为她量身定做一台手术。当医生们打开她的腹腔之后发现，她的胎盘附着在子宫后壁，完全覆盖住了宫颈内口，跨至子宫前壁，穿透肌层达到膀胱，属于典型的凶险型胎盘植入。医生决定将子宫的中间部分环形切除，将子宫的上段和下段进行缝合。“也就是将2楼整层拆除，然后将一楼和三楼连接上，从而保住整栋楼房。”陈敦金说。
手术经历两个多小时，母婴平安。如今，经过三个月的随访，该产妇的复原情况很好。
惊人数据：广医三院每年收治危险型胎盘植入400例
“胎盘植入是产科最危险的并发症之一，可导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。”广医三院产科副主任医师余琳介绍，胎盘植入主要是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌壁内。通俗地说，就是胎盘的一部分，甚至是一大部分与子宫壁紧紧黏在了一起，甚至长到了子宫的肌肉层里面。“严重的，胎盘会穿透子宫壁，把相邻的脏器，比如膀胱也黏上。”
余琳说，正因如此，这类产妇的胎盘，无法像正常情况一样，在分娩的过程中从子宫壁自行剥离，而需采取人工剥离，就会损伤子宫肌层，出现难以控制的严重的产后出血。数据显示，胎盘植入严重并发症的发生率为60%，最常见的是毗邻脏器损伤。而由胎盘植入所致的孕产妇死亡占总数的7%。
随着“二孩”政策的放开，我国复杂型胎盘植入高危产妇人数激增，广医三院的产科每年收治的各种危险型胎盘植入高达400例。其中发生穿透性植入的复杂病例，每年最少有二三十例，而从2014年下半年开始，数量大幅度上升， 每月有30多例。
原因分析：剖宫产是高危因素之一
余琳认为，剖宫产是目前医学界公认的导致胎盘植入的高危因素之一。有国外学者在研究中发现，78%的胎盘植入患者既往有剖宫产史。有研究人员在对310例胎盘植入患者进行回顾分析后发现，有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍。
“而世界卫生组织的调查显示，我国剖宫产率近50%，居世界第一位，已远远超过世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线15%。”陈敦金介绍，2012年广州的剖宫产率达到了40%，有的医院剖宫产率甚至高达60%。
他说，随着我国“二孩”政策的放开，高企的剖宫产率留下的隐患已经逐渐显现。其中一个重要后果就是“产生”了大量的疤痕子宫。而疤痕子宫，就是导致胎盘植入的最重要的原因。
除此以外，胎盘植入的高危因素还有：孕产妇年龄大于35岁、前置胎盘、孕产次数大于3次以及有多次人流刮宫史、宫腔感染和子宫切开史。
余琳呼吁，尽量自然分娩，并减少宫腔操作，从而避免疤痕子宫。
余琳介绍，胎盘植入是产科最危险的并发症之一，剥离胎盘的时候可能导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，而且在手术过程中，还往往容易累及周边脏器。几十年来，胎盘植入的手术方式在不断革新。大致分为以下几个阶段：
1、50年前，产妇如果发生胎盘植入，绝大多数会“必死无疑”。
2、在2014年以前，对于发生胎盘植入的产妇来说，如果能够实现胎盘的顺利剥离是很幸运的。但胎盘植入严重的产妇，还是需要在术中切除子宫。“也就是说，产妇的命保住了，但子宫往往是保不住的，而且出血量非常大。”
3、2014年，广医三院重症孕产妇救治中心的团队首次开展全球首例3D打印技术辅助手术设计，采用经后路子宫切除术。这一创新，既可精确完整地将子宫切除，又大大减少了产妇的出血量。“术中产妇出血量可控制在1600ml，远低于文献资料中的胎盘植入手术的平均输血量，并且，只需切除胎盘植入膀胱部位的子宫肌壁，很好地保留了膀胱的完整性。”
4、2015年年底，该团队采用了“经后路胎盘部分切除加子宫修补术”，为胎盘植入的产妇保全生命和子宫开创了新方法。从年初采用这种手术方式以来，因前置胎盘/胎盘植入患者而切除子宫的比例已经大幅下降。
5、3个月前，该团队又领先全球首创了“子宫环形切除手术”，让危险性胎盘植入产妇也能够保全子宫了。
文/广州日报
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