文章来源:中华结核和呼吸杂志, 2016,39(12): 985-987
作者:程渊 张红 李楠 章巍 邱建星 王广发
临床资料
2014年3月至2016年3月共22例患者在北京大学第一医院接受DUMON硅酮支架置入,其中男15例,女7例,年龄50~81岁,中位年龄59岁。所有患者均为出现明显症状后就诊。(1)中心气道狭窄20例:临床症状均为呼吸困难。其中良性气道狭窄13例,均为难治性中心气道狭窄,病因为气管支气管结核2例,气管插管或气管切开后11例;恶性肿瘤引起气道狭窄6例;病因不明1例。(2)支气管瘘2例:临床表现为呛咳及反复肺部感染,病因为食管癌(图1,图2,图3)。
图1 患者1左主支气管内原覆膜金属支架
图2 患者1取出原金属支架
图3 患者1左主支气管瘘口
图4 患者1置入Y型硅酮支架后
图5 患者1术后12个月复查,原支架内(蓝色为美蓝所染)
图6 患者1更换Y型硅酮支架后,可见支架下缘肉芽增生
图7 患者9沙漏型硅酮支架术后3个月,支架下缘重度肉芽增生
图8 患者19术后2周发现支架移位(白箭头为气管狭窄处)
术前评估:(1)术前行胸部增强CT检查并进行气道重建,根据气道重建结果计算所需硅酮支架种类、直径及长度;预测支架直径=(气管正常部分横径+前后径)/2;(2)术前询问患者的口腔和颈部手术史,并检查下颌和颈部活动度,评估能否耐受硬质气管镜检查;(3)麻醉医师评估患者是否可耐受全身麻醉。
治疗过程:所有手术操作均在手术室完成,采用全身麻醉,使用Karl Storz硬质气管镜,使用手动喷射通气系统(Manujet Ⅲ,德国VMB公司)控制通气。根据病变的具体情况,给予电切/电凝、Nd:YAG/Ho:YAG激光、冷冻、球囊扩张等方法处理病变后,充分扩大管腔后再置入支架。
结果
全部22例患者的临床资料、置入支架种类、支架相关并发症及预后情况如表1。
围手术期并发症:22例手术过程均顺利,支架放置一次性成功18例,3例第一次放置位置不佳,取出后再次放置成功,1例患者更换更小直径支架后再次放置成功。围手术期未出现危及生命的并发症。
疗效:20例中心气道狭窄患者经内镜下治疗及置入硅酮支架后呼吸困难明显改善。2例支气管瘘患者(图4,图5)可逐步经口进食,肺部感染好转,并拔除胃管。
随访情况:术后要求患者长期雾化生理盐水。术后1个月复查支气管镜,之后每3~6个月复查,评估支架相关并发症。(1)8例患者死亡:6例死于恶性肿瘤进展,1例死于心脏疾病,1例死于肝硬化。(2)9例硅酮支架上缘或下缘肉芽增生;首次发现肉芽增生时间为1~9个月,中位时间4个月。内镜检查发现支架上缘或下缘轻度肉芽增生5例,重度肉芽增生4例,其中6例内镜下治疗处理肉芽。(3)2例出现支架移位,均发生在术后1个月内,均调整支架位置。其中1例患者出现反复支架移位,最后取出支架。(4)1例出现声音嘶哑,取出支架后好转。(5)13例存在不同程度的咳痰困难。(6)2例在12个月时更换硅酮支架(图6)。(7)3例在预期时间成功取出硅酮支架并随访至今,2例未再出现狭窄(分别在置入后6和12个月取出),1例取出支架(置入后9个月)后1个月出现再狭窄,需再次内镜下治疗。
讨论
硅酮支架进入中国时间较晚,目前缺乏硅酮支架在国内使用的长期安全性报道。本研究结果表明,DUMON硅酮支架有非常好的疗效及安全性,所有患者置入支架后症状明显缓解,围手术期无严重并发症。本组22例患者中,8例患者死亡,死因与支架并发症无关,3例按预期取出支架,2例非预期取出(1例因反复移位及1例因声音嘶哑)。本研究中难治性良性中心气道狭窄判断标准:经支气管镜治疗后反复出现肉芽增生或纤维瘢痕形成导致管腔狭窄,内镜下介入治疗≥3次,且经反复治疗3个月后仍并未稳定[1]。轻度肉芽增生判断标准:肉芽组织占管径直径<50%且无明显呼吸困难;重度肉芽增生判断标准:肉芽组织占管径直径>50%或伴有明显呼吸困难。
1.支架并发症:
DUMON硅酮支架引起最常见相关并发症为咳痰困难(59%)、肉芽增生(41%)、支架移位(9%)、声音嘶哑(5%)。 (1)咳痰困难:推荐患者在术后长期使用生理盐水雾化,但患者往往依从性不佳。Y型硅酮支架100%出现不同程度咳痰困难,可能与支架长度较长有关,应尽量避免置入过长支架。(2)肉芽增生:主要出现于支架上下缘,下缘为著(图6,图7)。虽然国外报道6.3%~20.8%[2]患者出现支架相关肉芽增生,但本研究结果(41%)远高于这些报道。重度肉芽增生必须尽快行内镜下治疗,并以冷冻治疗为主,热治疗(激光、APC、电烧灼)除加重肉芽增生外,还可能引燃支架。因此,尽量选择长度合适的支架,避免裁剪,若必须现场裁剪,建议使用专门器械打磨裁剪边缘。(3)支架移位:可能引起致死性的后果。Y型支架不容易移位,移位均发生在直筒及沙漏型支架,支架偏小或病变位置较高均可能导致支架易移位。2例(图8)发生移位的患者其中1例为良性声门下狭窄,均发生在术后1个月内。出现支架移位必须分析原因,并立即行硬质气管镜调整支架位置或取出支架。(4)声音嘶哑:术后早期声音嘶哑可能与硬质气管镜操作相关,一般不需要特殊治疗。但1例声门下狭窄患者术后1个月出现声音嘶哑,考虑与支架位置高,患者咳嗽或低头时支架移动易刺激声带,取出支架后患者症状好转。
2.随访支气管镜检查:
是否需要定期行支气管镜检查并没有共识,但一旦患者新出现呼吸道症状(咳嗽、呼吸困难等),应尽快行支气管镜检查是否存在支架相关并发症;肿瘤患者如果同时接受放化疗或靶向治疗,肿瘤缩小可能引起支架移位,建议定期复查并评估支架是否可以取出[3,4]。为了避免相关并发症,建议刚开展硅酮支架置入的医院常规定期复查支气管镜。
3.非预期取出支架:
2例均为良性声门下的狭窄,狭窄处距离声门<2 cm。良性声门下狭窄患者的治疗,目前是一个较大的难题,文献报道选择同样为硅酮材质的montgomery="">[5]是一种不错的办法。这类患者我们不推荐使用硅酮支架。
4.预期取出支架时机:
(1)良性中心气道狭窄:本组2例患者成功取出支架且狭窄无复发(分别在术后6个月和12个月),1例取出后再狭窄(留置12个月取出)。硅酮支架取出的时机没有明确共识,过早取出支架可能引起再狭窄,而放置时间过长可能会加重支架相关并发症。文献报道的使用硅酮支架治疗良性气道狭窄,最后治疗成功取出支架且狭窄无复发的患者为22%~40%,支架平均留置时间为7~32个月[2,6,7,8],术后6个月即可评估是否可以取出支架,12个月以上取出再狭窄率低于12个月以内取出(分别为4%和35%)[9],建议留置12个月以上。(2)支气管瘘:支架是否能取出取决于瘘口是否愈合,2例全部为恶性肿瘤引起,患者均死于恶性肿瘤进展,未取出支架。(3)恶性肿瘤引起中心气道狭窄:若患者肿瘤得到控制可考虑取出,但肿瘤未控制取出支架很可能出现再次狭窄。若支架因病情需要长期保留,建议每12个月更换支架。
总之,DUMON硅酮支架对于良恶性疾病引起的中心气道狭窄、支气管瘘中均有较好的疗效及安全性。需要由专业的团队(至少包括影像科、麻醉科、呼吸科)对患者术前的情况进行评估,熟悉呼吸介入操作的呼吸科医生进行实施,并需要严密的术后随访,最大限度降低支架相关并发症。
参考文献(略)
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