概要
2020年3月26日《欧洲呼吸病学杂志》（European Respiratory Journal, ERJ）在线发表了中日医院呼吸中心代华平教授、周国武大夫团队关于锥形束CT（CBCT）引导冷冻肺活检术（TBCB）诊断间质性肺疾病（ILD）的队列研究。该研究前瞻性观察了155例接受CBCT-TBCB的ILD患者，结果显示CBCT-TBCB的气胸发生率仅1.9%，显著低于国际报道的平均水平（10%）；此外，该研究无大咯血发生，病理诊断率及多学科讨论（MDD）诊断率分别达86.5%和90.3%，且两者的诊断一致性良好。本研究提供了一种新的、更安全、有效的冷冻肺活检引导方法。
代华平教授表示，间质性肺疾病是一组复杂的异质性疾病，需要临床症状、血清学检测、影像特征和组织病理相互结合的多学科综合策略提高诊断效率。合格肺组织标本的获取是提供病理证据的重中之重。冷冻肺活检（TBCB）是近年来发展起来的一种新技术，已广泛地应用于ILD的辅助诊断，与外科肺活检（SLB）相比较，TBCB严重手术并发症少、费用低，且近期多项研究结果均显示TBCB与SLB的诊断率相当，尤其是两者对提升MDD诊断率及诊断信度具有高度的一致性。中日医院每年收治ILD患者1000余例，年开展TBCB手术200余例。TBCB的广泛推行，既大幅度提高了临床、影像和病理医生对ILD的认识水平，也促进了中日医院ILD规范多学科流程的形成。
而另一方面，TBCB相较于常规经支气管镜活检具有更高的操作风险，意大利一项大宗回顾性研究分析了699例透视引导下TBCB，结果显示气胸发生率高达19.2%；新近一项meta分析显示，TBCB的总体气胸发生率达9.4%，而显著出血的发生率达14.2%。研究显示，合并气胸患者的住院时间及住院费用远远高于无气胸患者（6天 vs. 1天），甚至有因气胸导致间质性肺疾病急性加重、死亡的病例报道。因此进一步改善TBCB的安全性具有重要意义。
冷冻活检位置是影响TBCB安全性的主要因素，过于接近胸膜（探头-胸膜距离小于1cm）容易引起气胸，而过于接近支气管近端，则容易出现大出血，因此，精准的定位对改善TBCB手术安全性至关重要。
（TBCB定位与并发症的关系）
欧洲冷冻专家共识以及CHEST冷冻肺活检指南均推荐常规使用术中透视引导TBCB，以期评估冷冻探头与胸膜距离。但由于透视是二维重叠图像，当探头路径与透视方向不垂直时，则无法评估探头-胸膜位置关系，这也是既往研究中TBCB气胸等并发症发生率居高不下的重要原因。
（透视引导下TBCB）
与透视不同的是，锥形束CT可提供三维CT图像，可重建出横断面、冠状面及矢状面薄层图像，从而对冷冻探头进行精准的定位。本研究即评估CBCT引导TBCB的安全性及诊断效能。
（锥形束CT的三维定位，西门子Atis Zee III ceiling）
本研究纳入了2018年9月至2019年8月155例符合以下纳入标准、且不含以下排除标准的ILD患者，术前签署知情同意：
纳入标准：
1、年龄大于18岁；
2、根据临床表现、HRCT等仍无法建立诊断的ILD患者；
3、肺功能：FVC>50%，DLCO>35%。
排除标准：
1、1个月内出现急性加重；
2、具有出血倾向的患者：抗凝、抗血小板治疗，肺动脉高压等；
3、呼吸衰竭患者（氧合指数<300mmHg）；
4、心、肝、肾功能不全患者；
5、血小板<50x109/L。
所有患者均在全麻下进行支气管镜，且预置球囊，于靶肺段插入冷冻探头（ERBE）至最远端，回撤1cm，运行锥形束CT进行三维定位，必要时调整探头位置，确保探头-胸膜距离约1cm后，进行冷冻肺活检（1.9mm探头冷冻时间6-8s；2.4mm探头冷冻时间4-6s）。
（CBCT-TBCB手术步骤）
为了尽可能地减少患者放射暴露，对于同肺叶的同肺段/相邻肺段活检，进行前后比对冷冻探头插入距离，进行多次冷冻肺活检，而对于不同叶TBCB，则重新扫描CBCT三维图像。
结果显示，42.6%的患者根据CBCT三维定位图像需要进行冷冻探头位置的调整，平均每个病人获取了3.39块标本，而仅需1.1次CBCT扫描定位，其平均放射剂量约10.6mSv，与普通CT平扫相当。标本平均面积约24.5mm2，平均长径5.4mm，短径4.3mm。
（CBCT-TBCB患者特征）
病理及MDD诊断率分别达86.5%和90.3%，两者诊断一致性为80%（kappa值0.78，95%CI：0.75-0.80）。多因素回归分析未发现诊断率与冷冻探头类型、活检位置数等的关联性。
并发症方面，最常见的并发症是出血，但仅有12.3%的患者出现中度出血，无大出血发生；最令人惊艳的是，CBCT-TBCB仅3例患者出现气胸，发生率为1.9%。其它并发症包括1例术后急性加重、11例术后一过性发热等。无30天内死亡发生。多因素回归分析显示，HRCT表现为纤维化型的患者，其中度出血发生率显著高于非纤维化型患者，而与探头类型及活检位置数等无关。
（CBCT-TBCB并发症与诊断率）
本研究的不足是没有将透视引导TBCB作为对照，没有直接对比CBCT-TBCB与透视-TBCB的安全性及诊断率等。这一点我们将会在进行中的研究里予以论述。
中日医院于2017年在国内呼吸领域最先引入了锥形束CT，在此平台上不仅可以开展肺血管、支气管血管等介入诊疗，它在经皮穿刺诊疗、支气管镜诊疗等方面亦显示出了显著的优势，我们相信在不久的将来，以锥形束CT为基础的呼吸介入复合平台将成为大型呼吸介入中心的重要组成部分。
原文：
Zhou G, Ren Y, Li J, et al. Safety and diagnostic efficacy of cone beam computed tomography-guided transbronchial cryobiopsy for interstitial lung disease: a cohort study. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00724-2020)
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