2021年4月14日 星期三
作者：徐金富
单位：同济大学附属上海市肺科医院 同济大学医学院呼吸病研究所
引用本文: 徐金富. 推动支气管扩张症的精准化诊治和规范化管理 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4) : 283-286. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210220-00112.
摘要
一、新版共识对支扩流行病学现状做了回顾
支扩的流行病学是国家政策方针制定、医疗资源分配及临床医生诊治患者时的重要参考资料，我国目前尚无大规模支扩流行病学调查数据。仅有的2013年的一项在7省市城区40岁以上居民的电话调查研究结果显示，1.2%（135/10 811）的居民曾被诊断为支扩［3］。但这项研究只统计了城区40岁以上曾被诊断为支扩的患者，大量尚未就诊或确诊的患者未统计在内。因此，可以推测我国支扩的实际患病率可能远高于1.2%。国外大规模流调结果也证实支扩发病率和患病率逐年上升，经济水平低、医疗条件差的国家和地区是“重灾区”。我国人口庞大，地理辽阔，经济和医疗水平参差不齐，需尽快完成全国范围内的支扩流调研究，掌握各地区支扩特征差异，因地制宜、因时制宜、统筹规划、合理安排医疗资源。
二、新版共识强调了支扩的病因学筛查对支扩个体化治疗的重要性
支扩病因多种多样，厘清支扩的病因对支扩治疗具有重要意义。在过去的50年，我国支扩的主要病因从麻疹、百日咳以及肺结核向细菌性、支原体性以及病毒性肺炎转变［4, 5, 6］。广州、山东的支扩病因学研究结果显示，46%~70%的支扩患者找不到明确病因（特发性支扩），在已知病因中肺炎和肺结核最常见。考虑到我国目前仍较严峻的结核感染形势和地理差异，结合国内支扩病因学研究和多位专家的临床经验，新版共识认为支扩最常见病因仍是既往下呼吸道感染，尤其是婴幼儿和儿童时期下呼吸道感染，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎（包括细菌、病毒和支原体）。其他较少见的病因，如遗传因素、免疫缺陷、合并症等，仍需国内外呼吸界学者们的深入研究。 病因学的筛查对于支扩的个体化治疗具有重要意义。不同病因支扩患者的治疗策略可完全不同。根据国内外相关研究中支扩各病因的比重，新版共识明确了首次诊断支扩的患者就诊时的病因学筛查策略，包括详细记录患者的病史和合并症，尤其是幼年下呼吸道感染病史（包括结核感染）；完善常规实验室检测，如血常规，血清免疫球蛋白，总IgE、曲霉特异性lgE、曲霉皮肤点刺试验，痰培养。同时应注意患者有无其他系统疾病症状，如支扩患者同时存在原发性纤毛不动综合征（PCD）、结缔组织疾病、胃食管反流、免疫缺陷等特征时，需进一步行相应的检查明确潜在的病因。 值得注意的是，针对不能明确病因的支扩患者不能简单的冠以“特发性支扩”，目前高比例的特发性支扩也从侧面反映了我们对疾病认识的不足，探索其中未知的发病机制是一项我们需要面临的挑战。
三、新版共识提出了规范化的支扩诊断流程
相较于国际上针对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、支气管哮喘（简称哮喘）人群规范化的诊疗流程，支扩的规范化工作仍相对匮乏。规范支扩的诊断流程，有助于减少支扩的误诊、漏诊率，将为支扩患者提供风险分层评估和个体化治疗。新版共识强调支扩的诊断流程应包括高危人群筛查、临床和影像学确诊、病因学诊断、疾病严重度评价及临床分期判断。 1. 高危人群筛查。新版共识强调，长期（超过8周）咳嗽、咳痰、痰血，或者以反复咯血为唯一症状者；慢阻肺频繁急性加重（≥2次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培养铜绿假单胞菌阳性者；既往有结核病史；有慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者、既往人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗者，出现慢性咳痰或反复肺部感染者，均应警惕支扩的发生。明确高危人群对我国支扩的诊治和流行病学数据的收集都有重要意义。 2. 临床和影像学确诊。对有咳嗽、咳痰和（或）咯血症状的患者行胸部高分辨率CT（HRCT），是目前诊断支扩的金标准。HRCT对支扩的诊断具有重要意义，同时还能帮助明确支扩潜在的病因，如变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、PCD及异物阻塞等。 3. 病因学诊断。病因学诊断是了解支扩病情的重要组成部分，新版共识花了较大篇幅进行阐述，包括具有明确病因的特殊类型支扩，其目的是对支扩的异质性进行分类和处理，以期取得最好的预后。 4. 疾病严重度评价。可指导患者的分级管理和预测未来风险，目前临床大多通过简便的影像学评价（Reiff评分较常用）来评估支扩的严重程度，但支扩具有异质性，需多方面综合评价。国外学者设计并证实了支扩严重程度指数（bronchiectasis severity index，BSI）和E-FACED评分可以用于支扩严重程度评价，具有较为重要的价值［7, 8］。 5.临床分期诊断。支扩诊断明确后，需要评估患者的临床分期。新版共识参考了2017年欧洲呼吸学会指南及2019年英国胸科学会支扩指南针对于“支扩急性加重”的定义［9, 10］，指出：患者出现以下6种症状中的3种及以上症状的改变，包括咳嗽频率、痰量增加、脓性痰增多、呼吸困难或运动耐量下降、咯血、疲劳或全身不适，并持续48 h或以上，而且临床医师认为有必要针对病情而改变当前的治疗方案，应该确定为支扩急性加重期。及时准确地判断支扩急性加重期是十分重要且必要的。这一支扩急性加重的定义虽然仍然是主观性的，但是已经定义了六类症状及其改变的时间要求，相对具备可操作性，目前可供借鉴。后期针对支扩的急性加重定义我们仍然有可以改进的空间。
四、新版共识强调了支扩的治疗需兼顾急性期和稳定期，并遵循慢性病管理规范
目前国内临床医师主要是处理支扩急性加重，对稳定期的管理并无过多关注，稳定期的治疗进展停滞不前。新版共识着重强调了支扩稳定期治疗的重要性和规范性，同时也根据国内支扩研究和专家经验，结合中国人群结构和上市药物现状，推荐了符合中国稳定期支扩的相关治疗措施。 1. 气道廓清治疗：目的在于帮助患者有效的排痰，改善气道阻塞，控制咳痰症状，提高通气效率，是目前国际支扩指南推荐的一线治疗［9, 10］。目前这一方面国内则相对薄弱，临床常用的技术有体位引流、高频胸壁震荡。国内基础医疗设施的不完善，专业物理治疗师的缺乏，医生和患者对气道廓清的重视度不高，是导致国内这一技术不成熟的主要原因。 2. 祛痰治疗：祛痰治疗在支扩的治疗中地位相当重要。积极的祛痰治疗可以减少患者气道分泌物潴留，降低病原体感染和定植风险。国内主要祛痰药物是口服和雾化剂型，暂无干粉剂上市，相关循证医学依据相对不足。基于前期建立的中国支扩研究平台，我们正在开展关于祛痰剂治疗支扩的临床研究，相信对今后国内支扩的祛痰治疗提供高质量的循证医学证据。 3. 长期抗菌药物治疗：新版共识结合国际指南及国外几项大型临床结果，推荐了小剂量大环内酯类或吸入抗菌药物在反复多次急性加重（每年≥3次）的中重度支扩患者中长期使用［11, 12］，我们也通过研究证实大环内酯类药物是通过抗炎和免疫调节机制发挥作用［13］。但临床医生需要关注长期抗菌药物治疗存在不良反应及安全性上的风险，对细菌耐药性存在一定的影响，因此应严格掌握使用指征［14, 15］。抗生素吸入剂型国内暂无上市，目前国内有临床研究正在进行当中。 4. 铜绿假单胞菌的处理：铜绿假单胞菌与支扩的严重度及预后密切相关［16］，支扩一旦出现铜绿假单胞菌定植便难以清除，导致反复感染和急性加重。对于首次分离出铜绿假单胞菌且病情进展的支扩患者，建议进行清除铜绿假单胞菌的治疗。 对于支扩急性加重期的治疗，抗菌药物治疗是关键。多项国内研究结果证实铜绿假单胞菌的分离率超过30%，在典型的特发性支扩患者中这个比例可能更高，因此新版共识强调了铜绿假单胞菌的重要地位，既往无痰培养结果的中重度支扩患者，急性加重期经验性抗菌治疗时应常规覆盖铜绿假单胞菌。 新版共识提出支扩的管理需要多方面评估与综合干预。由于支扩是慢性气道疾病、病程漫长，同时支扩也是异质性疾病，治疗不同的患者应注意个体差异。因此，新版共识在综合国际指南和众多专家意见的基础上，提出了支扩的分级诊疗和随访监测策略，期望在定期监测患者疾病情况和评估治疗疗效的基础上，实现支扩的个体化、阶梯化治疗。 国际上对支扩的临床诊治和研究相当重视，最新的欧洲有关儿童及青少年的支扩指南在中国春节期间上线［17］。目前我国在支扩的规范化诊治方面还存在很多挑战，本版共识的发表对国内支扩的诊治和临床研究必将会起到一定的推动作用。但是由于国内大型的、科学设计的临床试验较少，且时间仓促和疫情影响，针对共识的内容讨论可能并不充分。为了更好地改善支扩患者的预后，参照国际研究者开展临床队列研究的方法和形式，在呼吸病学前辈的支持下，由中华医学会呼吸病学分会主委瞿介明教授为主牵头，我们成立了国内首个支扩研究联盟，建立了大型的中国支扩注册登记平台，目前已有80余家成员单位加入，遍及全国各个省市，初期已纳入1 000余例支扩患者，在成员单位的支持下，目前入组患者数目正在迅速增加中。未来这项工作将能够帮助厘清国内各地区支扩病因学差异，推动国内相关支扩临床研究的开展和实施。
参考文献（略）
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