急性轻度创伤性脑损伤，即脑震荡
脑震荡，学名叫轻度创伤性脑损伤。
日常生活中，脑震荡很常见，虽然常常都是良性经过。
在当下，轻度创伤性脑损伤、和脑震荡这两个名词，常常互换使用。
脑震荡一旦发生，患者可能会存在着严重的、短期和长期后遗症的风险。
脑震荡的现代版定义
在外伤后约30分钟时，患者的格拉斯哥昏迷评分为13～15分。
例如，一个伤者，一直爱睡觉，但能被叫醒。那么他的格拉斯哥昏迷评分就是14分。虽然患者没有外伤后的立即昏迷史，但是他就可以被诊断为脑震荡！
现代脑震荡的定义，不再把有无昏迷史，有无逆行遗忘，列为脑震荡的定义里面。
美国神经病学学会质量标准委员会，对脑震荡的定义是：创伤引起的神志改变，可伴或不伴意识丧失。
确诊脑震荡时，通常并不明确要求头部CT检查结果正常。
流行病学
对于美国等工业化国家，轻度创伤性脑损伤相关原因的估计如下：
机动车辆事故(20%～45%)、跌倒(30%～38%)、
职业事故(10%)、娱乐性事故(10%)、以及受到攻击(5%-17%)。
老年人中更可能的病因是跌倒，而年轻人中机动车辆事故更常见。
在美国，每年发生运动相关脑震荡的数量为160万～380万，而从事接触性运动的运动员，每赛季发生脑震荡的可能性高达20%。仅美式橄榄球一项运动，估计每赛季就有10%的美国大学运动员和20%的美国中学运动员发生脑损伤。
脑震荡的临床特征
急性期标志性症状，是意识模糊和遗忘，有时伴(但常不伴)先前意识丧失。
这些症状可能在头部受伤后立即显现，也可能在几分钟后才出现。
需要反复强调的是，脑震荡的特征性神志改变可不伴意识丧失。实际上，运动中发生的大多数脑震荡并无意识丧失，且经常未被识别。
遗忘，几乎都涉及对创伤事件的记忆缺失，通常包括无法回忆起头部创伤之前(逆行性遗忘)和之后(顺行性遗忘)即刻的事件。
脑震荡的其他早期症状包括：
头痛、头晕(眩晕或失衡)、对周围环境缺乏意识、恶心和呕吐；这些症状可能在头部创伤后立刻出现，也可在数分钟到数小时内逐渐进展。
在随后数小时至数日，患者也可能主诉心境紊乱、认知功能紊乱、对光和噪音敏感以及睡眠障碍。
其它可观察到的表现包括：
●明显可观察到的不协调：蹒跚、不能以踵趾步态/直线行走)
还可见神经精神障碍，包括：●眼神茫然(迷惑的面部表情)●言语表达迟钝(回答问题或执行指令较慢)●不能集中注意力(容易分散注意力，不能坚持完成正常活动)●定向障碍：走错方向，不知道时间、日期和地点●言语不清、或语无伦次：说出不连贯或费解的语句●情绪与环境不相称：显得心烦意乱、无缘无故地哭泣●记忆缺陷：表现为患者反复询问已得到回答的同一问题，或不能在5分钟后回忆起全部3个词语
癫痫发作
创伤后早期癫痫发作，是指头部损伤后1周内出现的癫痫发作，被视为急性症状性事件而非癫痫。
创伤后癫痫发作在轻度或中度轻度创伤性脑损伤中的发生率小于5%，在更严重的轻度创伤性脑损伤中更为常见，尤其是并发颅内血肿时。
约一半的癫痫发作，在损伤后24小时内出现，1/4在损伤后1小时内出现。
癫痫发作开始越早，就越可能为全面性起源；创伤1小时后，超过一半的癫痫发作为单纯部分性发作(纯运动性发作)、或局灶性发作继发全面性发作。
创伤后早期癫痫发作，会使创伤后癫痫的风险增至4倍，至25%以上。
评估
疑似脑震荡、或轻度轻度创伤性脑损伤的患者，应该由受过培训的、有执照的医疗专业人员在医生诊室、急诊科或运动场边进行医学评估。
长时间意识丧失(超过1分钟)、持续神志改变、或神经系统检查异常时，需尽快行影像学检查。
需注意的是，80%以上有既往脑震荡的患者，并未认识到其发生了脑震荡。
神经系统评估
要求患者尽可能详细地描述其发病情况，包括导致损伤的事件、以及紧随其后的事件。
需评估患者的精神状态。
●Westmead创伤后遗忘评分量表
任何一个问题回答错误，即可认为患者头部损伤后认知障碍检查结果阳性：
·您叫什么名字？·这个地方叫什么名字？
·您为什么会在这里？·现在是几月？·现在是哪一年？
·您在哪个城镇/郊区？
·您多大年龄？·您的出生日期是什么时候？
·现在是一天的什么时候？(上午、下午还是晚上？)
·展示3张图片，随后测试回忆能力
最后，神经系统检查至少应包括：第Ⅲ-Ⅶ颅神经(眼外运动、瞳孔反应性、面部感觉和运动)、肢体力量、和协调性、以及步态的评估。
影像检查
虽然脑震荡患者的影像学检查结果通常正常，但有研究提示，就诊时GCS评分为15的患者中，CT扫描异常占5%，在就诊时GCS评分为13分的患者中占30%。
创伤性脑损伤的患者，最适合接受的检查是头部CT平扫。
头部MRI平扫能敏感地检出细微的出血、或继发损伤表现(如水肿)，但不适用于初始评估。
MRI更适合评估亚急性期(如损伤后8～89日)、或慢性期(如损伤后>90日)的脑损伤，尤其是持续存在临床症状时。
●具有下列任何一项条件的患者需要行头部CT检查：
·损伤后2小时后，GCS依然<15分、·呕吐≥2次、·≥65岁·任何颅底骨折的征象：鼓室积血、熊猫眼、耳后瘀斑、脑脊液耳漏或鼻漏·遗忘损伤前＞30分钟发生的事件·具有危险机制：机动车辆撞击行人、机动车内人员弹出、从≥1米处、或≥5级台阶上跌落
存在下述任何情况，也是头部CT检查的指征：
·神经功能障碍
·癫痫发作
·存在出血素质、或使用口服抗凝药
诊断
由接触致伤头部的患者，可诊断为脑震荡、或轻度轻度创伤性脑损伤，短暂意识丧失，可有可无。
通常患者具有神经系统的症状，包括：意识模糊、或记忆丧失，但损伤后约30分钟，只能出现与GCS评分≥13分相关的神经功能障碍。
观察和处置
由于存在颅内并发症的风险，推荐脑震荡后至少进行24小时的住院观察、或在家观察。
若患者在观察期间病情恶化，应进行全面的神经系统检查和立即头部CT平扫。
住院观察
以下患者建议住院：
●GCS<15分
●头部CT检查发现：颅内出血、缺血、占位效应、中线移位
●癫痫发作
●因基础出血素质、或口服抗凝药，而出现凝血指标异常
●反复呕吐
独居患者，也应考虑住院观察。
并发症和相关损伤的处理
●癫痫发作
虽然脑震荡患者的癫痫发作常呈自限性且不会复发，但考虑到癫痫持续状态、或系统性损伤加重的风险，这类患者常接受抗癫痫药治疗。
对于无癫痫发作的、脑震荡患者，预防性抗癫痫药物没有作用。
随访影像学检查
大多数脑震荡患者无需后续影像学检查。
现有证据并不支持常规检查，因此需要筛选患者。
据报道，有2%～4%的脑震荡患者，因复查头部CT而改变了处理方案。
若需要随访影像学检查，采用MRI可能优于CT，因为MRI对几乎所有异常的检测敏感性更高，并且没有电离辐射。
接受抗栓治疗的
处于抗凝状态的患者即使初始CT结果正常，也有迟发颅内出血的风险。
如INR值较高、年龄较大、损伤较严重、初始CT检查结果异常的患者均应头颅CT复查。
初始INR>3，被认为是一种危险因素。
GCS<15分，可能是抗凝患者轻度轻度创伤性脑损伤后迟发出血的另一种危险因素。
接受阿司匹林、或氯吡格雷的患者，出现迟发并发症的风险，可能低于使用华法林、或利伐沙班的的患者。
总结与推荐
●轻度创伤性脑损伤、或脑震荡，是一种可能由钝性力、或加速/减速性头部损伤，引起的脑损伤，在个体发生短暂意识丧失、或表现为明显意识模糊、或遗忘时最为明显。
较轻微的神经功能缺损很常见，且患者本人和观察者可能不会发现。
●脑震荡患者，都应接受医学评估。
●意识丧失、或症状持续存在的患者，应转至急诊病房。高危患者应在急性期接受头部CT平扫。
●若实施了CT检查，则需要密切注意，有无以下任何发现：
·基底池受压、或中线移位、脑沟消失
·显著颅内出血，宽度>1cm、或引起占位效应
·显著脑挫伤：直径>1cm、或病灶不止1处
·广泛蛛网膜下腔出血、颅后窝出血、脑室内出血、或双侧出血
·凹陷性、或分离性颅骨骨折
·颅腔积气
·脑水肿
●由于存在着颅内并发症的风险，推荐轻度轻度创伤性脑损伤患者，以某种形式观察至少24小时；虽然后遗症发生率低，但一旦发生，可能会危及生命。一些患者可在家由负责的照料者安全监测，而对另一些患者推荐住院观察。
●出现临床恶化的患者，需接受CT或MRI检查，部分初始CT检查就发现有异常的患者，和/或处于抗凝状态的高危患者，可能更适合接受随访影像学检查。
对于CT结果无法解释神经功能障碍的患者，应行MRI检查。
●最新推荐，运动员不要在发生脑震荡后当日，就返回比赛，需要在症状完全消退、且不再需要药物治疗后才能返回比赛(Grade 1C)。儿童和青少年可能适合更加长时间的随访观察方案。
预后
对于大多数患者，脑震荡后综合征所致症状和失能，在最初7～10日内最严重。
1个月时，症状改善，许多患者的症状消退。
少数患者的症状会持续甚至永久存在。
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