重视头痛

因为头痛而就诊的急诊患者

Evaluationof the adult with headache in the emergency department

F MichaelCutrer, MD

头痛主诉占据了所有急诊患者的4.5%。将少数威胁生命的头痛和绝大部分良性的原发性头痛鉴别开来尤其重要。

高危病因头痛的病史特点如下

1. 突发性：头痛严重且持续，常在几秒钟或几分钟内达到高峰。例如蛛网膜下腔出血（SAH）的头痛是突发的极度头痛。其它病因还包括颈动脉和椎动脉夹层，静脉窦血栓，垂体卒中，急性闭角型青光眼，高血压急症。相反，偏头痛患者的头痛常常是轻度到中度头痛，且在1~2小时内逐渐达到高峰。丛集性头痛有时候被误认为严重的头痛，因为这种头痛也会在几分钟内到达高峰。然而，此类头痛持续时间不超过1~2小时，并伴发典型的单侧自主神经症状，例如流泪（tearing）或流清涕。必须注意到，有些继发性头痛也会逐渐加重，例如疱疹性脑膜炎或莱姆病和特发性颅内压增高。

2. 头痛性质和以往不同：病人常描述为头一次或者生命中最厉害的头痛。病因多为颅内出血或中枢神经系统（CNS）感染。艾滋病或肿瘤患者新发的头痛需要格外关注，潜在病因可能为颅内肿瘤或感染。

3. 伴发感染：非颅内的感染灶，例如肺炎或鼻旁窦或乳突气房的感染常常是脑膜炎或脑脓肿的自然疫源地。

4. 精神改变或癫痫发作：任何精神状态、人格或意识水平的波动均提示有潜在的异常。晕厥或接近晕厥常常提示SAH；头痛伴有癫痫发作也提示颅内病变；先兆子痫表现为产后的头痛。

5. 用力后头痛：例如锻炼后急性发作的头痛，尤其是当小的创伤伴随发生时，病因可能是颈动脉夹层或颅内出血。

6. 年龄大于50岁：50岁以上的患者新近发现的或进行性加重的头痛，原因可能是颅内占位病变或颞动脉炎。

7. 艾滋病和免疫抑制：此类患者头痛的可能原因包括：弓形体病、卒中、脑脓肿，脑膜炎和CNS恶性肿瘤。尤其是当病人新近发生癫痫发作或出现了精神改变。

8. 视觉障碍：偶尔窄角性青光眼，也会表现为头痛。伴发视觉障碍的头痛的原因也可能是巨细胞性动脉炎。

9. 头痛的位置：头痛扩展至颈项部以及两肩之间的位置预示着脑膜刺激，病因可能为感染或SAH。有些头痛的位置非常局限，例如窄角性青光眼的头痛局限在受累眼球，而颞动脉炎的头痛局限在颞部。

10. 家族史：头痛病人的一级或二级亲属患有SAH，则头痛的原因有很大可能就是SAH。

11. 药物：医生必须询问药物的使用情况，例如抗凝药物，糖皮质激素和镇痛药。患者在使用抗凝药物或非甾体类抗炎药时，包括阿司匹林，同时增加了颅内出血的风险。拟交感神经药物也能增加颅内出血的可能。镇痛药物可能会掩盖症状的严重性或有时候会通过反跳作用而加重偏头痛。

12. 违禁药品：大量的违禁药物，包括可卡因，甲基苯丙胺和其它拟交感药物增加了卒中和颅内出血的风险。

13. 中毒可能：头痛涉及多个家庭成员或共同工作者，在急诊室未经任何治疗而快速缓解，尤其是在冬天的几个月里，提示病人有一氧化碳中毒的可能。

14. 额外的病史：其它需要关注的包括头部外伤史，可能的中毒以及并存病等。这样的并存病包括恶性肿瘤患者有可能并发颅内转移瘤多囊肾病或结缔组织疾病，这两者都增加了颅内动脉瘤出血致SAH的可能。

15. 并存病：影响凝血的并存病使得头痛的潜在原因更加偏恶性。例如肝脏疾病或凝血疾病容易使病人颅内出血，而高凝状态则增加了卒中或脑静脉血栓形成的可能。某些地区有并发特定感染的危险，例如莱姆病时头痛的症状特别显著。

有些不常见的头痛综合征可能和严重的潜在病因相关。例如咳嗽或valsalva动作诱发的头痛可能是颅内恶性疾患或脑血管疾病，体位性低血压办法的头痛的原因可能是脑脊液漏。

严重未分类头痛的处理

大部分作者主张给以胃肠外给药，选用非甾体类抗炎药和多巴胺拮抗剂。目标就是缓解疼痛，使得病人回到基础的无嗜睡的精神状态中来。在美国，通常给以酮咯酸 30mgIV和丙氯拉嗪10mgIV。氯丙嗪0.1mg/Kg IV可以代替丙氯拉嗪。

预先采用苯海拉明12.5mg或1mg苯扎托品可以用来预防静坐不能。在一个小的随机试验当中，发现丙氯拉嗪和皮下注射舒马普坦一样有效。

在联合使用非甾体类抗炎药和多巴胺拮抗剂后无效的头痛患者，并伴发有偏头痛的一些特点（例如畏光）时，双氢麦角胺1mgIV可能有效。其它用来治疗急诊的未分类头痛的药物还有舒马普坦，奥氮平，胃复安和氟哌利多。注射用的阿片药物，不作为优先使用，但是当病人对非甾体类抗炎药有禁忌或者因为收缩血管的副作用而无法使用时（双氢麦角胺）可以使用。