重症肌无力

myasthenia gravis

重症肌无力（myasthenia gravis）是最常见的神经肌肉传递疾病。也是最有特征的和被充分了解的自体免疫疾病之一。本病特点是波动性的眼外肌、延髓、肢体和呼吸机的无力。

肌无力是抗体介导的，T细胞依赖的对神经肌肉接头突触后膜蛋白（乙酰胆碱受体或受体相关蛋白）免疫攻击的结果。重症肌无力的诊断还依赖于临床血清学检测。

诊断篇

诊断重症肌无力的最适路径依临床处境而不同：

●第一步要明确症状、体征和重症肌无力是否一致。

●床边的冰裹法试验(ice pack test)可支持睑下垂的诊断，但对眼外肌无力的患者没有帮助。

●依酚氯铵（ ）试验应当应用于那些有明显睑下垂或眼外肌瘫痪的患者，这些患者在药物注射后症状的改善很明显。虽然依酚氯铵对重症肌无力诊断的敏感性在80~90%，但依然存在很多的假阴性和假阳性。

●因为特异性很强，所有病人都应该检测乙酰胆碱受体抗体（AChR-Abs），此受体对重症肌无力能起到辅助诊断的作用。85%的全身性重症肌无力患者中能检测到结合型抗体。对特殊病人，阻滞型抗体和调制型抗体的检查可能会有用处。如果AChR-Abs为阴性，则肌特异性酪氨酸激酶抗体（MuSK-Ab）检查应当给予。

●AChR-Ab 阴性的全身性重症肌无力患者中有38~50%的患者MuSK-Ab呈现阳性。AChR-Ab 阴性同时MuSK-Ab阳性的重症肌无力患者胸腺结构常是正常的。

●血清反应阴性（AChR-Ab和MuSK-Ab均为阴性）的重症肌无力，又称为抗体阴性的重症肌无力占所有全身性重症肌无力患者中的6~12%的。

●重复神经刺激研究和单纤维肌电描记术在诊断重症肌无力的敏感性分别为75%和95%。必须首先进行反复神经刺激，继而再行单纤维肌电描记术。

●电生理检查在血清反应阴性的重症肌无力患者中常常能起到肯定诊断的作用。那些抗体试验阳性的患者中，尤其是不具备常见症状的或对免疫治疗缺乏反应的患者，电生理检查也有帮助。

●特定的重症肌无力病人需要和其它疾病进行鉴别。那些有眼部或延髓症状的患者，需要进行脑部MRI检查。CT 扫描眼眶或超声检查眼部有助于鉴别眼肌无力和甲状腺眼病。腰穿检查有助于排除淋巴瘤或癌性脑膜炎。

●血液学检查还应当包括甲状腺功能检查，如果临床怀疑风湿疾病，则抗核抗体、风湿因子检查需要执行。

●一旦重症肌无力的诊断确立，则胸部的CT或MRI需要用来判断有无相关的胸腺瘤。

●早期发作的重症肌无力（年龄小于50岁）的条纹（striational）抗体检测，联合AChR抗体的有或无，有助于来判断胸腺瘤存在的可能性。

治疗篇

●重症肌无力治疗包括症状治疗（抗胆碱酯酶制剂）、慢性免疫治疗（糖皮质激素和其它免疫抑制药物）、快速免疫治疗（血浆置换或静脉注射免疫球蛋白IVIG）和胸腺切除术。

●我们建议给以乙酰胆碱酯酶抑制剂作为一线的治疗症状性的重症肌无力的药物(Grade 1B)。吡啶斯地明（pyridostigmine）是最广泛的药物。对于成人和年纪较大的青少年，起始剂量为30mg每日3次。对于儿童和年轻的青少年，则起始剂量为0.3~1mg/kg，每4~6小时一次。吡啶斯地明的剂量需要依据疗效而逐渐增加。

●大部分重症肌无力患者需要除了吡啶斯地明之外的其它免疫治疗方法。我们建议在接受吡啶斯地明治疗时依然有明显症状的患者，或在接受吡啶斯地明治疗后短暂缓解后又出现重症肌无力症状的患者加用免疫疗法(Grade 1B)。糖皮质激素、硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯和环孢菌素都是常用的免疫制剂。

●血浆置换术和IVIG能快速起效，但作用短暂。除了治疗肌无力危象之外，这些快速的治疗还可以在术前扭转中度到重度的重症肌无力。它们也被用作衔接治疗，用来等待缓慢起效的免疫疗法，或联用其它免疫疗法治疗难治性重症肌无力。

●我们建议那些60岁以下的没有胸腺瘤的重症肌无力的患者，或那些具有乙酰胆碱受体或没有探测得到的乙酰胆碱受体或MuSK受体（血清阴性的重症肌无力）的患者施行胸腺切除术来治疗重症肌无力(Grade 2C)。我们建议那些MuSK抗体相关性重症肌无力患者未发现胸腺瘤的患者不要进行胸腺切除(Grade 2C)。

●由胸腺瘤和胸腺癌引起的重症肌无力需要进行手术切除。

●许多药物能掩盖或加重重症肌无力的症状。避免在重症肌无力病人中使用氟喹诺酮类药物、氨基糖甙类和酮内酯类抗生素、硫酸镁、氯喹和羟氯喹、青霉胺和肉毒杆菌毒素。同样的，尽可能避免使用β受体阻滞剂、普鲁卡因胺、奎尼丁和奎宁。

●重症肌无力的治疗是高度个体化的，依赖于病人的年龄，疾病的严重程度，进展的速度。

●对所有全身性的重症肌无力以及那些眼睛肌无力的发病在3年以内的患者，我们建议肺炎球菌接种和每年的季节性的流感疫苗接种(Grade 2C)。接受免疫治疗的重症肌无力患者不可以接受活的流感疫苗或活的水痘疫苗或带状疱疹疫苗。