未破裂颅内动脉瘤病人的抗栓治疗

未破裂颅内动脉瘤病人的抗凝治疗和抗血小板治疗

Anticoagulant  and  antiplatelet  therapy  in patients  with  an unruptured  intracranial  aneurysm

老年成人的未破裂颅内动脉瘤的检出率接近2~3%。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的短期死亡率为40%，幸存者中有一半左右遗留有永久性的神经系统损伤。因此无症状动脉瘤的检出，对有抗栓治疗适应症的患者而言是个进退两难的处境。

未破裂动脉瘤的破裂率，依据于动脉瘤的大小（例如大的动脉瘤容易破裂）、特定位置（例如后循环动脉瘤容易破裂）、以及有其它部位动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血的病史而不同:

●前循环的既往无蛛网膜下腔出血病史的＜7mm的动脉瘤破裂率很低，年破裂率＜0.1%。

●中等大小的（7~12mm）动脉瘤，年破裂率平均为2.5%。

●大的（＞13mm）或涉及后交通动脉的动脉瘤，年破裂率在3~20%之间，或巨大动脉瘤者其破裂率更高。

其它影响破裂率的因素包括病人年龄（那些＞60岁的，相对危险2.0）、女性（相对危险1.6）和吸烟者（相对危险1.7）。

目前尚不清楚抗栓治疗是否会影响颅内动脉瘤的破裂率。通过减少囊性动脉瘤内的血栓形成，抗栓治疗可能会增加动脉瘤破裂可能性。

大约30%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病例有近期的归因于动脉瘤的症状，这被认为是由于瘤内出血或小的蛛网膜下腔出血所导致，亦被称之为“警告性渗漏”。就大部分病人而言，大的动脉瘤性蛛网膜下腔出血通常会在几周内发生。

抗栓治疗和抗血小板治疗能加重破裂病人出血的严重性，或许甚至将瘤内或小的蛛网膜下腔出血转变为大的、致命性的出血。

相反，阿司匹林通过抑制炎性介质（例如基质金属蛋白酶和肿瘤坏死因子α），可能在颅内动脉瘤的演变和最终出血的过程中起到一个能减少破裂的作用。

总之，未破裂动脉瘤的检出不应该被视为有明确的抗栓治疗指征病人的禁忌症。

大的动脉瘤，或从抗凝治疗中获得的绝对益处很小的患者，抗凝治疗带来的坏处明显的降低了它的益处。因而依据风险收益比，个体化选择至关重要。

●需要考虑的内容如下:

·1. 自发破裂动脉瘤的危险（大小、位置）

·2. 如果没有给抗血小板治疗/抗凝治疗时患者血栓形成/卒中的风险

·3. 抗凝治疗后动脉瘤破裂出血加重的风险