肺癌治疗指南（2017版）

世界范围内，2012年肺癌新发病例180万，估计死亡人数160万。在美国肺癌新发病例22.5万，导致了16万人口的 死亡。肺癌的绝对和相对频率多显著上升。1953年，肺癌成为男性最常见的癌症死因，而在1985年肺癌则成为女性第一位的肿瘤死因。目前，肺癌导致的死亡开始下降，折射出吸烟人口的降低。

肺癌（lung cancer）这个术语或支气管癌（bronchogenic carcinoma）指的是起源于气道或肺实质的恶性肿瘤。

总体而言，肺癌是世界范围内无论男性还是女性中均是最常见的肿瘤死因。

●吸烟造成了几乎90%的肺癌患者的原因。因而预防吸烟和停止吸烟提供了一条降低和肺癌相关的死亡率和致残率的最重要的途径。

●所有肺癌中95%左右可以被分类为要么小细胞肺癌（SCLC）或非小细胞肺癌（NSCLC）。其它来自肺部的恶性肿瘤的细胞形态大约占5%。这种区别有助于分期、治疗和预后评估。和标准的化疗相比，腺癌中的基因突变使得个体化治疗取得了大的成功成为可能。

●肺癌的临床表现可能归因于肿瘤的胸腔内作用（例如咳嗽，咯血，胸膜疾病），胸腔外转移（最常见的是肝、骨、脑）或副肿瘤现象（高钙血症、柯兴综合征、高凝状态疾病，各种神经综合征）。

治疗的最初阶段是要明确诊断，评估病人是非小细胞肺癌或小细胞肺癌，疾病的分期和总的体能状态。

●针对非小细胞肺癌，最初的治疗主要是由疾病的分期而定（图一）。早期患者，外科切除提供了最好的治愈机会。那些广泛胸腔内疾病的患者优先给以同步的化放疗。相反，那些进展期的肿瘤则给以姑息性的全身治疗和或局部姑息治疗方案。

●针对小细胞肺癌，全身化疗是重要的治疗方法啊，这是因为几乎所有的小细胞肺癌在诊断时已经全部播散（图二）。对那些播散有限的患者，放疗和化疗一起使用。预防性的颅脑放疗常被用来降低脑转移的发生率并延长生存期。那些对全身化疗完全或部分有效果的患者给以预防性的颅脑放射和胸部放射同样也是有益的。

非小细胞肺癌的基因导向治疗

在非小细胞肺癌（主要是腺癌）的所有生物标记中最具代表性的就是EGFR突变和ALK易位。

在美国，EGFR突变见于15%的非小细胞腺癌患者中，且更常见于非吸烟人群；而在亚洲病人当中，EGFR突变率更高，接近62%。克唑替尼、色瑞替尼通常能显著延长无进展生存期。

ALK易位见于4%的非小细胞腺癌患者中，更常见于非吸烟者和年轻人。厄洛替尼（特罗凯）、吉非替尼（易瑞沙）和阿法替尼通常能显著延长无进展生存期。

当患者未能参加靶向药物临床试验时，以下的未入选指南适应症可以一试。

●具有ROS1重排的患者，我们建议使用克唑替尼而不是以铂为基础的化疗(Grade 1B)。那些已经接受过化疗的患者，我们建议给以克唑替尼而不是二线化疗 (Grade 1A)。

●具有HER2外显子20插入突变的患者我们建议使用二线的靶向治疗，例如阿法替尼单药治疗或曲妥珠单抗联合单药化疗（长春瑞滨或多西紫杉醇）而不是单药化疗(Grade 2C)。

● 具有BRAF V600突变的患者，我们建议使用BRAF抑制剂（达拉非尼或威罗菲尼），并考虑联合丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路抑制（达拉非尼+曲美替尼）而不是将单药化疗作为二线治疗 (Grade 2C)。如同黑色素瘤病人，联合治疗可能更加持久以及更加能耐受。

●具有MET外显子14遗漏（skipping）突变的患者我们建议给以MET抑制剂（克唑替尼或卡博替尼） 而不是使用单药化疗作为二线治疗 (Grade 2C)。

克唑替尼为ALK 和c-MET 的双重酪氨酸激酶抑制剂，也是首个被批准应用的 c-MET 抑制剂，其抗癌疗效好，且耐受性良好。卡博替尼是一种多激酶抑制剂，通过抑制 c-MET、VEGFR、酪氨酸激酶受体（KIT）、RET、ROS1 等激酶活性，抑制肿瘤血管生成，促进肿瘤细胞凋亡，减少转移风险。

●具有RET重排的患者，我们建议使用RET抑制剂卡博替尼 或 凡德他尼而不是单药化疗作为二线治疗(Grade 2C)。