动脉瘤破裂

动脉瘤性的蛛网膜下腔出血的治疗

Treatment  of aneurysmalsubarachnoid hemorrhage

动脉瘤性的蛛网膜下腔出血（Aneurysmal SAH）与高的死亡率和致残率有关。近年来的病例死亡率（case-fatality rates）下降，以及大样本治疗中心此类患者改善的预后均认为，针对此类患者推荐的集中治疗对患者是有益的，支持此种治疗的高质量的临床试验依然缺乏。除了尼莫地平的推荐以外，大部分仅建立在观察性的证据之上。

●动脉瘤性的蛛网膜下腔出血患者入住集中治疗病房（intensivecare setting），接受持续的血流动力学和神经功能监测。最初的治疗包括绝对卧床（bedrest）、止痛、充气加压袜、停止使用抗栓药物。低氧血症、代谢性酸中毒、高血糖、心血管不稳定都是常见的并发症，能让预后更差，均应当被预防且立即予以处理。

●急性脑积水导致的颅内压增高，给予脑室外引流术进行治疗，可以测量和治疗颅内压增高。

●蛛网膜下腔出血后高血压的最佳治疗尚不清楚。降低血压会导致再次出血的危险降低，但是这种好处可能会被增加的脑梗死危险所抵消。将未处理动脉瘤患者的收缩压降低至160mmHg以下是合理的。有限选择选择拉贝洛尔、尼卡地平和依那普利作为降压药物。

●尼莫地平（60mg口服Q4h）已经被证明可以改善蛛网膜下腔出血后神经功能预后。应当在出血后4天之内开始使用，并连续使用21天，尼莫地平的神经保护机制不明。

●预防性抗癫痫药物治疗并不是在所有患者中都需要，但对于那些动脉瘤未处理的和有大量血液积聚在皮层的患者可以使用。癫痫发作应当立即给予治疗。对于那些动脉瘤已经得到处理的、一直没有癫痫发作患者，没有继续使用抗癫痫药物的必要。而那些蛛网膜下腔出血之后7天内经历过癫痫急性发作的患者，抗癫痫药物的使用需要在出血后连续使用6个月。

●动脉瘤再出血和非常高的死亡率有关。手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞在制止再次出血方面都是很有效的，应当尽可能的早点给予。针对那些不得不延期处理动脉瘤的患者，短期使用抗纤维蛋白溶解制剂（antifibrinolytic agents）来阻止再次出血可以考虑。

●20~30%的蛛网膜下腔出血患者会出现临床上显著的脑血管痉挛，后者和迟发的脑梗死和更坏的预后有关：

●血容量不足（Hypovolemia）是脑梗死并发症的一个危险因素，应当避免。

●有限的证据表明，高动力学疗法在预防症状性血管痉挛方面有些价值，但是可被用予动脉瘤已经得到妥善处理的患者。高动力学疗法是采用升压剂诱导高血压和持续输注等张液体一起来来实现。

●尽管给以高动力学治疗，临床上血管痉挛依然持续的患者，可以经皮动脉血管成形术或经动脉给予血管扩张剂来治疗。有限的证据认为，此方法可改善患者的临床预后。

●有限的证据表明，他汀治疗（美百乐镇，普伐他汀40mg/日，或辛伐他汀80mg/日）可以降低脑血管痉挛、延迟梗死和死亡率的发生率。

●脑积水是蛛网膜下腔出血的常见并发症。对于那些有损害的意识水平、进行性或者无改善的脑积水患者可以施行脑脊液外引流。有些患者可能需要做长期的分流手术。

●蛛网膜下腔出血后因为SIADH的存在，患者通常会出现低钠血症的发生。

●蛛网膜下腔出血后30天之内患者的死亡率接近50%，很大程度上归因于初次和再次的出血。急性期预后（acute prognosis）的最重要的预测因子包括：入院时的意识水平和神经功能分级、患者年龄、初始头颅CT显示的出血量。

蛛网膜下腔出血幸存者有很高的品路会会出现记忆、情绪和认知功能的损害。有些患者还会有其它的功能性神经损害和癫痫发作。

●动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，不论动脉瘤是否得到过治疗，一直存在着再次蛛网膜下腔出血的可能。

●和普通人群相比，蛛网膜下腔出血患者的一级亲属，罹患再次蛛网膜下腔出血的危险性增加2~5倍。