脑动脉瘤的治疗

Treatment of cerebralaneurysms

蛛网膜下腔出血 通常是个具有很高死亡率和致残率的、灾难性的脑血管病事件。大部分自发性蛛网膜下腔出血是由囊性动脉瘤破裂所引起。就大部分患者而言，出血之前的脑动脉瘤是未被觉察的。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血之后，患者将面临更大的再出血可能: 在第1个24小时内，尤其是前6个小时内，3～4%的患者会再次出血；在第1个月内，1～2%的患者会再次出血。再出血后，死亡率大约为70%。修复动脉瘤是唯一有效的预防再次出血的治疗方法。

一组711例动脉瘤夹闭的临床数据认为，有19%的患者在夹闭术中发生了动脉瘤破裂。另一组143例患者的临床数据发现，有29%的患者出现了和手术操作有关的并发症，尽管其中76%的患者恢复良好。术中使用低温并没有发现能够改善夹闭术后患者的神经功能。结论认为，在手术操作过程中，应当避免过久的低血压状态。

上世纪90年代早期，电解脱弹簧圈开始出现。当铂制的弹簧圈被填塞入动脉瘤腔内时，弹簧圈周围形成了局部的血栓，从而闭塞了动脉瘤的囊腔。

血管内弹簧圈栓塞治疗的并发症包括血栓栓塞和术中动脉瘤破裂。和未破裂动脉瘤相比，这些并发症更常见于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的场合。

●一组临床数据认为，血栓栓塞的发生率是12.5%，＞10mm的动脉瘤和瘤颈＞4mm更容易发生此种危险。为了杜绝此类并发症，在大部分中心，通常都会常规使用肝素和/或抗血小板治疗 。

一个大样本的研究结果认为，尽管使用了肝素和阿司匹林，仍旧有9.3%的患者发生了血栓栓塞事件。采用 阿西单抗 进行挽救治疗是安全和有效的，没有患者经历出血的并发症，且42例中的29例患者并没有出现临床或影像上的梗死。

新的技术，例如血流导向装置，一定程度上增加了血管内治疗的安全性，并使得以往难以接近的、或技术上治疗很困难的动脉瘤能够完成治疗。

总结和推荐

●外科手术夹闭和血管内弹簧圈栓塞是最常用的动脉瘤治疗技术。很多情况下，解剖结构，例如大小、位置、形态特点决定了哪种方法对患者最适合。

●动脉瘤破裂后导致的蛛网膜下腔出血患者，在出血后的第1天和数小时内具有很高的危险会再次出血，再次出血和更高的死亡率和致残率相关。

●破裂动脉瘤的治疗时机和方法需要依据患者的神经功能和临床状态、已有的治疗团队医师的擅长以及动脉瘤的解剖特点来确定。

·对于级别较轻的动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (Hunt &Hess I～III级)患者，我们建议早期修复治疗（24～72小时内）(Grade 2C) 。和外科手术夹闭相比，那些血管内治疗可行的动脉瘤患者采用血管内弹簧圈栓塞治疗显现出了更好的短期效果。

·严重的动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (Hunt &Hess IV ～ V)患者的最适的治疗时机和方法尚无定论。总的预后很差。治疗与否需要参考个体条件，以及患者家属沟通后决定。

●直径≥7～10 mm的、无症状的动脉瘤有正当的理由得到治疗，需要考虑患者的年龄、伴随的内科和神经系统状况和治疗的相对危险（见未破裂动脉瘤）。

●尽管动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的动脉瘤得到了治疗，此类患者仍然有持续的、再次蛛网膜下腔出血的危险，此类患者需要终生随访。