颅内动脉瘤的血管内治疗

神外小讲课

时间：2018-01-3  9:00~10:00

地点：上海市杨浦区市东医院神经外科医师办公室

参加人员：张刘军，徐杰，魏社鹏，潘阵江

颅内动脉瘤的血管内治疗

1.颅内动脉瘤的血管内治疗方法有：

    1）单纯 弹簧圈拴塞

    2）球囊辅助 弹簧圈拴塞

    3）支架辅助 弹簧圈拴塞

    4）双侧微导管辅助 弹簧圈拴塞

2.动脉瘤的血管内治疗的并发症包括：

    1）操作中动脉瘤破裂

    2）拴塞

    3) 操作后动脉瘤破裂

困难选择（Selection difficulty）被定义为尝试超过3次，或选择进入动脉瘤的时间超过了20分钟。

3.术后复查

    当患者稳定，则术后48小时内常规复查MRI，来检测有无微型栓子。

4.术前准备

4.1未破裂的动脉瘤

所有拟考虑使用 支架辅助 弹簧圈拴塞 的未破裂动脉瘤患者，至少1周前开始给予双抗治疗（阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg）。

4.2破裂动脉瘤

破裂动脉瘤患者在 支架 释放前 经过胃管 给予 阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，用来阻止 拴塞性并发症。股动脉穿刺 成功后立即化验 活化凝血时间（aCT）。3000单位肝素（heparin）静推，继而其余的1000单位肝素/小时静脉点滴，保持aCT是基础值的2~3倍。

5.术中处理

5.1抗凝

抗凝治疗 必须在 未破裂动脉瘤的 股动脉穿刺成功后，以及 破裂动脉瘤放置入第1个弹簧圈 后开始。操作结束后，双抗治疗需要持续6个月，之后改为阿司匹林单用。

5.2特殊拴塞技巧

当动脉瘤瘤颈较宽的时候（>4mm或 动脉瘤的高:宽<2），可以采用 球囊辅助拴塞。

在破裂动脉瘤患者使用球囊辅助时，需要在球囊充气膨胀前使用肝素。本文作者通常使用HyperForm球囊（ev3, Irvin, CA, USA），直径为4mm，长度为7mm的那种。

6. 术中动脉瘤破裂

6.1 确认

术中动脉瘤破裂：当 弹簧圈、微导丝 或 微导管出现在动脉瘤的范围之外，或 术后立即CT扫描上出现新的蛛网膜下腔出血或 动脉瘤之外出现了造影剂的漏出，即可确认出现了 操作中的动脉瘤破裂。

6.2 破裂的分类

根据术中动脉瘤破裂的时机，我们做了如下3个分类：术中在推进微导管时破裂；在放置第1个 或 第2个弹簧圈时破裂；在放置第3个或 更多个弹簧圈时破裂。

6.3 紧急处理
    一旦发现术中动脉瘤破裂，则必须实施快速的弹簧圈填塞 同时，注射硫酸鱼精蛋白来逆转肝素的作用。

同时我们要求麻醉师给以适度降低血压，静脉内使用 甘露醇 来降低颅内压。

如果正在使用 球囊辅助操作，则快速 充盈球囊 使之跨过 动脉瘤瘤颈，同时继续进行多个弹簧圈填塞，在持续充盈球囊的压迫下产生止血作用。

如果在弹簧圈拴塞之前实施了脑室外引流，我们则打开引流装置。

7.术中血栓栓塞（Thromboembolism）

7.1 确诊

在 未减影的血管造影图像上 能确诊栓子的存在，且所有的患者术后都要常规进行MRI-DWI检查。拴塞 被定义为术中造影出现了 栓子 或 新出现了神经损害且伴有术后MRI-DWI上异常的信号。

7.2 分类

存在两类拴塞性事件：持久拴塞 和 拴塞发生后溶栓或 取栓后再通。持久拴塞被定义为部分再通以及尽管给予溶栓后依然保持拴塞状态。拴塞后再通被定义为溶栓 或 观察后 血流完全重建，没用持久的栓子残留。

7.3 处理

在填塞弹簧圈的过程当中，一旦出现血栓形成，或拴塞事件发生，我们继续实施 弹簧圈填塞 直到  致密填塞得以完成。

当栓子较小 或 栓子位于远端分支，则动脉内给予替罗非班（tirofiban）注射，如果栓子较大，或 阻塞了大的动脉，如颈内动脉、基底动脉、则可以尝试支架辅助机械取栓。

    当载瘤动脉（parent artery）出现部分闭塞时，观察5~10分钟，同时复查aCT，如果少于基线水平的两倍，则给1000单位肝素静脉注射。

取一瓶替罗非班（12.5mg，50ml）加注生理盐水使之浓度为0.05mg/ml，经动脉每分钟注射一毫升，当总量0.2~1.2mg（4ml~24ml）注入后开始复查连续造影，直到再通成功。如果载瘤动脉或 大动脉仍有血栓残留，则尝试机械取栓。