魏社鹏版医学百科------肺栓塞

成人急性肺栓塞的治疗

“急性肺栓塞”是一种较为常见的“静脉血栓栓塞 (VTE)”，有时非常致命。“肺栓塞”的“临床表现”多种多样的，常常是“非特异性的”，从而使得“诊断具有挑战性”。“可疑肺栓塞”的“评估”应当“高效完成”，针对“肺栓塞的治疗”应当“立即开始”，从而降低患者的“死亡率和致残率”。

●没有“治疗的肺栓塞”，“死亡率”接近30%。“抗凝治疗”能明显的降低“死亡率”。“最高的危险”通常发生在“前七天内”，“死亡”的“最常见原因”是“休克”。

●“肺栓塞”指的是起源于“身体其它地方的物质”（例如，栓子，肿瘤，空气或脂肪）阻塞了“肺动脉或其分支”。

●“可疑肺栓塞患者”的“初始方案”应当首先是“稳定患者”，同时进行“临床评估”和“确切的诊断检查”。立即给以辅助的“氧气吸入”，使得血氧饱和度≥90%。针对严重“低氧血症”的、“血流动力崩塌”的或“呼吸衰竭”的患者，应当立即给予“机械通气”。需要“机械通气”时，我们倾向于咨询“麻醉医师”，目的是为了避免“镇静和正压通气”时导致的“灾难性的低血压”。那些需要“血液动力支持”的患者，我们建议给以“谨慎的液体输入”（500～1000ml生理盐水）而不是“大量液体输入”(Grade 2C)。如果“静脉输液”后仍然存在“灌注不足”，则“血管加压治疗”立即给予。

●“血流动力学”稳定或不稳定的、可疑的或已经成功“复苏过的肺栓塞”患者，是否给以“经验性抗凝治疗”依赖于“出血危险”的大小。

·那些“低出血危险”的且临床“高度怀疑肺栓塞”患者，我们建议给以“经验性抗凝”而不是“坐等确切的诊断检查完成”  (Grade 2C)。针对那些“中度或低度怀疑肺栓塞”，且“诊断评估”预计各自需要4小时和24小时才能完成的患者，我们采取相似的措施，即给以“经验性抗凝治疗”。

·那些具有“绝对抗凝治疗禁忌症”的、以及具有不可接受的“高风险出血”的患者，我们不建议给以“抗凝治疗”(Grade 1C)。

·“中等出血危险”的患者，是否给以“经验性的抗凝治疗”应当依据“风险收益比”而“具体问题具体分析”。  

·“经验性抗凝”的“最适药物”的选择依赖于是否存在“血液动力不稳定状态”、预计的可能要“采取的操作或溶栓”、以及“有无危险因素”和“共患病”的出现。

●那些“临床高度怀疑肺栓塞”的、且“血液动力学不稳定”的患者，经过“便携的灌注扫描”或“床边超声心动图”明确诊断为“肺栓塞”的患者，我们建议“系统性溶栓治疗”床边检查而不是“经验性的抗凝治疗”或“不治疗”(Grade 2C)。当“”不具备，“溶栓治疗”作为“挽救生命的措施”是否使用应当个体化；如果选择“不溶栓”，则患者应当接受经验性的“抗凝治疗”。那些“血液动力不稳的以及临床怀疑度较低”的患者，我们依然建议“经验性的抗凝治疗”。针对此类人群，“经验性的溶栓治疗”不可取。 

●“诊断性评估结果”已经排除“肺栓塞”的患者，“经验性抗凝治疗”应当停止。患者“症状和体征的起因”应当另行探查。

●那些经过“诊断性评估”已经确诊为“肺栓塞”患者，我们建议依据“血液动力学是否稳定”而对患者进行“分层管理”。无论何时，这种“分层”应当依据的“肺栓塞并发症”或“治疗效果”而重新“归类”。

·针对大部分“低危险/不严重的肺栓塞”患者，我们给以下列推荐：

①那些“出血风险较低”的患者，我们建议“开始或继续”给以“抗凝治疗”(Grade 1B)。假如患者没有“呼吸窘迫”、没有“严重的共患病”或不需要“吸氧或麻醉药”，且患者对“门诊治疗”的“危险和益处”充分理解，则“死亡危险较低”的患者进行“门诊抗凝治疗”是安全或可行的。 针对大部分“亚段闭塞的肺栓塞”患者应当接受“抗凝治疗”，然而，针对小部分人群，“系列的下肢血管超声随访”也是合适的。

②针对那些对“抗凝治疗”有禁忌、或具有“不能接受的高出血风险”的患者，我们建议“植入下腔静脉滤器”而不是“继续观察”(Grade 2C)。

③针对那些“出血危险中等”的患者，依据“风险收益比”和患者的“倾向性”，治疗的选择应当“个体化”。

④针对大部分“血流动力学稳定”的患者，我们建议“溶栓治疗”(Grade 1C)。

·针对“血流动力学稳定”（即血压正常的）的，“中等危险或不严重的肺栓塞”患者应当给以“抗凝治疗”并持续监测有无恶化。 典型的此类患者包括那些因为“血块较大”而面临“再次肺栓塞”而“临床症状恶化”的患者、严重的“右心室扩大/功能不全”的患者、“需氧量大的”和/或“严重心动过速”的患者。具体情况下，当临床医师认为“出血的风险较低”时，“溶栓和/或导管辅助治疗”可以被考虑。 

·针对“血流动力学不稳定”的“肺栓塞患者”建议如下：

①针对那些“难治性低血压”和“对溶栓没有禁忌症”的患者，我们建议“溶栓治疗”继而给以“抗凝治疗”而不是单纯的“抗凝治疗”(Grade 2C)。

②针对那些对“溶栓有禁忌”的患者，我们建议“导管辅助取栓”或“外科血栓切除术”而不是“继续观察”(Grade 2C)。

③针对那些“溶栓治疗不成功”的患者，“最适当的治疗”尚不得而知。“可用的治疗”选择包括“再次的溶栓”、“导管辅助的溶栓”、或“导管辅助取栓”的或“外科的血栓摘除术”。我们倾向于“导管辅助溶栓治疗”。然而，很多时候治疗的选择依赖于“可用的资源”和“当地专家团队”的经验。

●如有可能，我们建议接受“充分抗凝治疗”的“肺栓塞”患者“早期活动”而不是“继续卧床”(Grade 2C)。尽管“下腔静脉滤器”没有被常规辅助地用于“肺栓塞患者”，但是偶尔也用于罕见场合，例如用于“心肺储备很差”的患者，尽管“此种策略”未被“大规模验证”。 

●应当对接受“普通肝素” 和/或 “华法林”治疗的患者“疗效的实验室证据”进行监控。也应当对“肺栓塞患者”的“早期并发症”（例如，复发）和“晚期并发症”（例如，慢性血栓栓塞性肺动脉高压）进行监控，以及对“抗凝治疗”和“其它确切治疗”的“并发症”进行监控。另外, 还应当对“肺栓塞患者潜在的病因”进行探究。

●“不充分的抗凝”是“正在接受治疗的静脉血栓栓塞复发”的“最常见原因”。必要时，临床医师应当检测“抗凝剂的治疗水平”以及考虑“复发的另外原因”，例如，“治疗不是最恰当”、“持续存在的容易产生血栓的刺激”、以及“其它的诊断”。