高级别胶质瘤的放疗
Radiation therapy for high-grade gliomas
●对“肿瘤区域”进行放射治疗是“胶质母细胞瘤和间变的胶质瘤”患者早期“多学科性治疗”的一个“标准组成部分”。
●为了最大限度地提高生存效益，需要“足够的辐射剂量”来最大化“生存益处”。
针对“高级别胶质瘤”的“放疗常用剂量”为：
①针对“Ⅲ级的高级别胶质瘤”的总量为59.4 Gy、每次1.8Gy ；
②针对“胶质母细胞瘤”的总量60 Gy、每次 2Gy 。
“总剂量提升超过60 Gy的放疗”并没有显示出“更多的益处”。
●为了覆盖浸润到周围组织的肿瘤细胞，放射线通常要投射到肿瘤以及影像检查上看起来是正常的脑组织的边缘部分。和“传统的放疗技术”相比，“三维治疗计划”已经减少了正常脑组织接受到的放射线。
●“乏力”、“食欲减退”、“放射性皮炎”和“脱发”都是“脑部放疗”过程中的“最常见的副反应”。 “放疗中接受替莫唑胺化疗”的患者还可能存在“血液学毒性”的危险，需要每周检测“全血细胞计数”。
●“非递增放疗”常常适合于那些“老年高级别胶质瘤患者”以及那些“体能状态极差的患者”，例如，总量40 Gy、分15次给予或总量25 Gy、分5次给予。
●“放疗结束4周后”通常需要实施“增强MRI”检查，此后2～4个月随访一次“增强MRI”共2～3年，然后逐渐减少复查次数。
●那些既往接受过“脑部放疗”后诱发出现的“胶质瘤”患者，再次接受“放射治疗”的时间间隔通常要≥5年。
●再次放疗在“复发高级别胶质瘤”的治疗中的作用尚不确定，相关的临床试验的正在进行当中。
常见放疗名词及解释
→间质内近距离治疗（Interstitial brachytherapy）
“间质内近距离治疗”是指在术中将放射性同位素种子(最常见的碘-125)放置进入肿瘤或肿瘤残腔的放疗方法。这些种子在其寿命期间内释放低剂量率的辐射。
“近距离治疗”允许大剂量的辐射到达肿瘤体积内，而周围组织接受的剂量则迅速下降。
尽管近“近距离治疗”具有理论上剂量测定和放射生物学上的优势，但随机临床试验显示，“近距离治疗”在治疗“高级别胶质瘤”方面几乎没有任何益处。
“近距离治疗”在技术上市复杂的，由于有效的辐射剂量被限制在种子周围几毫米以内，且“胶质瘤”本身就会浸润到看起来正常的脑组织中，因此，其适用性受到限制。
鉴于这些特点，“近距离治疗”不能有效地覆盖疾病的全部范围。这些限制打消了接近“75%的高级别胶质瘤患者”考虑“近距离治疗”的念头。
随着“强度调节放疗IMRT”的使用，以及“立体定向传输辐射技术”的使用，人们对“近距离治疗”的兴趣已经大大减弱。因为这两种放疗技术提供了类似于“近距离放疗”的剂量学优势。
→重离子放疗
“带电重离子（氦和氖离子）、质子、中子”已经被单独或作为“传统光子放疗（EBRT）”的“追加照射”而使用。
“带电粒子束”在临床上的用处是因为它的物理特性：有限长度的路径，以及在路径长度的末端集中了其大部分的剂量，几乎没有剂量漏出，后者使得周围正常组织的接受的辐射大大减少。
“带电离子束”的优势在于此类技术能在“高级别胶质瘤缺氧的微环境”中能发挥更大的作用。另外，“重离子”导致了“DNA更多位点的破坏”。和“光子放疗”相比，“肿瘤细胞”很少能去修复“多个位点的DNA损伤”。
当“带电的氦和氖离子”可以被加速到“高能量状态”，使得它能穿透到“足够深部的组织”从而到达潜在的目标。“氦和氖的质量和电荷”能使得它们在目标组织中“精确的停下来”，瞬间释放“巨大的能量”即“布拉格峰”。
尚没有随机试验来对“氦、氖离子” 治疗和“光子治疗”的疗效进行对比。在I/II期临床研究中，对17例“胶质母细胞瘤”进行“传统放疗”之后再追加“氦和氖离子 补充放疗”后，患者的“中位生存期”是14个月，11例“间变星形细胞瘤”患者的“中位生存期”是8个月。相似的结果见于另一组15例“胶质母细胞瘤”患者，采用“氖离子放疗”，“中位生存期”是13～14个月
总之，这些数据表明，“氦和氖离子放疗”并没有比“传统放疗”取得更好的效果。
→质子束放疗（Proton beam RT）
“质子束放疗”正变得越来越普及，并常常被用于治疗儿童脑肿瘤，如髓母细胞瘤。与传统的光子放疗相比，质子束放疗在高级别胶质瘤中的潜在应用的数据有限，优势更少。
鉴于质子束的“高度适形的辐射传输”可以允许其剂量逐渐增加，它在治疗“胶质母细胞瘤”方面的潜在应用可能是更适合于简单地限制放疗相关副作用。剂量逐渐增加的质子束的作用正在一项多中心试验中进行测试(试验编号：NCT02179086)。
→中子
“硼中子俘获疗法BNCT”已经发展到能够利用“非手术技术”照射“更深层次的组织”。几家机构报告了在“胶质母细胞瘤”病人中使用“硼中子俘获疗法”的经验，其和光子技术相比没有明显的益处。
由于缺乏明显的好处，和标准放疗相比较，增加的复杂性使得“硼中子俘获疗法”并没有多少吸引力。
→三维适形放疗
“3d治疗计划”的使用使得正常脑组织接受的辐射剂量，与二维计划时代相比显著减少。
目前，3D-CRT使用基于CT的治疗计划和剂量测定软件来创建综合治疗计划。计划CT与MRI的融合对于靶点定义是非常有帮助的。6～8兆伏(MV)的光子和3～4个角度的辐射束最常被使用。
放射肿瘤学家、医学物理师和剂量控制师合作，设计最佳的治疗方案。在治疗计划中需要考虑的因素包括束流能量、场大小和形状、光束修改、 辐照组织密度和异质性，以及周围正常组织的辐射耐受性。
→强度调节放疗（IMRT）
“强度调节放疗”是一种依靠软件和修改“标准直线加速器输出”来改变每个治疗场接受的辐射强度的技术。
当目标与辐射敏感结构并列时，“强度调节放疗”提供了独特的优势 。
“强度调节放疗”最常采用的五、七或九根来自不同方向的辐射光束，每个区域接受来自固定方向的辐射光束， 但经过这个区域的辐射输出随辐射时间的不同而变化。
“强度调节放疗”和“容积弧形调强放射治疗”在“高级别胶质瘤”的治疗中应用越来越普遍，因为它可以显著减少大剂量治疗时正常组织接受的辐射体积，从而降低了辐射相关不良反应。
“强度调节放疗”和“容积弧形调强放射治疗”也可以用于更安全地增加对肿瘤的治疗剂量，但是超过60 Gy的剂量并没有发现可证实的好处。
“强度调节放疗”在大脑中最合适的应用可能是当治疗目标接近于“辐射敏感的结构”的场合，如眼睛、视神经、视交叉或脑干。
“强度调节放疗”的缺点包括：对周围非目标组织的低剂量辐射分布，以及放疗规划的复杂性，这就需要对直线加速器硬件进行适应和熟练的医学物理支持。
来自魏社鹏的解读：
放疗肯定是有用的，只要剂量足够大！
重离子在中国还没有，依然是海市蜃楼。我们中国已经来有了质子束放疗。质子束放疗在国际上最常应用于儿童髓母细胞瘤的放疗。
间质内近距离放疗没用！“硼中子俘获疗法”用处不大！
在祖国的当下，还是“三维适形放疗”、“强度调节放疗”和“容积弧形调强放射治疗”逐渐普及，如果可能，首选这些放疗方法来治疗“高级别胶质瘤”。
从历次更新的胶质瘤的放疗指南中，我们丝毫找不到伽玛刀和射波刀的影子。可见，他们俩不适合治疗胶质瘤！
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