脑溢血的治疗和预后

自发性脑内出血的治疗和预后

自发性脑内出血，简称“脑出血”，俗称“脑溢血”。

患有“急性脑内出血”的患者应当在“重症监护病房”或“专门的卒中病房”中接受治疗。在脑内出血的急性期，患者可能需要：①“气管插管”和“机械通气”②“抗凝逆转”和“血压控制”③对颅内压升高和占位效应的干预措施④控制癫痫发作⑤脑室造瘘或外科开颅清除血肿。

由于“确定个别急性脑内出血患者的预后”是一门不确定的科学，因此通常建议至少在脑内出血发生后的第一天要进行全面积极的照护；在大多数情况下，不予抢救的指令或限制性照护，应当推迟到住院后的第二天再考虑是否给予。

这种路径避免了由“临床虚无主义”引起的“不良预后自我应验”的预言。这种推荐不适用于“已经预先设定过不抢救指令”的患者，也不适用于那些具有“严重脑内出血”和“脑干功能衰竭”的患者。

●脑内出血发生后，应当停止使用所有的“抗凝药物”和“抗血小板药物”，并选用合适的药物来立即逆转已经存在的“抗凝效应”。

●“脑内出血”患者的血压通常明显升高，这可能会导致血肿持续扩大。

①对收缩压在150～220 mmHg之间的“急性脑内出血”患者，我们建议将收缩压快速降低至140 mmHg（Grade 2C）。

②对收缩压 > 220 mmHg的“急性脑内出血”患者，我们建议通过持续静脉输注降压药并频繁（每5分钟1次）监测血压以达到将收缩压维持140～160 mmHg之间 (Grade 2C)。

③首选用于控制“急性脑内出血”后高血压的药物包括：尼卡地平、氯维地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利、非诺多泮和酚妥拉明。

●颅内压升高的初始管理措施包括“将床头抬高至30度”、“轻度镇静”以及“使用生理盐水维持和补充体液”。降低升高的颅内压的更积极的疗法包括脑室外引流、渗透性利尿剂（例如甘露醇或高渗盐水）、神经肌肉阻滞、“药理性昏迷”和“过度换气”。

●普遍使用的的医疗管理措施还包括：

①在入院的第1天就开始“间歇性充气压缩”来预防“静脉血栓栓塞”。

②使用生理盐水维持和补充体液。

③在吞咽功能被评估之前，应保持“零口服状态”来预防“误吸”。

④避免使用“抑制胃酸分泌”的药物（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂），这些药物与增加的“院内获得性肺炎”的风险有关。

⑤治疗高血糖的：合理的目标血糖是7.8～10 mmol/L。应严格避免低血糖。

●对于有“临床癫痫发作”的“脑内出血”患者，应选用适当的“静脉用抗癫痫药物”治疗来快速控制癫痫发作。

●对于直径> 3 cm的“小脑出血”，或“神经功能恶化的小脑出血”，或由于“脑室阻塞”而导致脑干受压和/或脑积水的“小脑出血”患者，我们建议立即开颅手术切除血肿（Grade 1C）。

●幕上的“急性脑内出血”，是否采取手术清除，目前仍然是有争议的事件。我们建议，为那些幕上的、有危及生命的、占位效应的“急性脑内出血”患者保留手术治疗的选择；个性化的治疗决策的选择，需要仔细的评估后才能决定。

●治疗高血压是降低“脑内出血风险”的最重要步骤，而且还可能降低脑内出血的复发率。建议停止吸烟、停止大量饮酒、停止使用非法药物，并积极治疗“阻塞性睡眠呼吸暂停”。

●“急性脑内出血”患者的30天死亡率为35％～52％。脑内出血患者的“死亡率和预后不良的预测因素”包括：年龄较大，格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分和意识水平较低，增加的脑内出血量，并发脑室内出血，脑内出血位置较深或位于小脑幕之下，以及既往一直进行抗栓治疗。

●脑内出血的复发

来自2014年的系统评价和荟萃分析发现，脑内出血复发的年风险约为1％～7％，与“非脑叶性脑内出血”相比，“脑叶内脑内出血”复发的风险更高。

首次出血后的一年内复发最常见。

来自四项荟萃分析的研究结果认为，“脑内出血患者”随后发生“脑梗死”的风险与“复发性脑内出血的风险”相似。

复发性脑内出血最重要的危险因素如下：

→高血压

→初始脑内出血位于脑叶内

→年龄较大

其他的与增加“复发脑出血风险”的危险因素包括：

男性患者、正在进行抗凝治疗、载脂蛋白E中携带等位基因 epsilon 2或epsilon 4、MRI影像上存在大量的微小出血、有缺血性卒中的病史、黑色人种、西班牙裔。

来自魏社鹏的解读：

这是最新更新的脑溢血的治疗指南。本次更新强调来小脑内出血的治疗需要更积极。不仅是血肿的直径，而且还包括急性脑积水，脑干的明显受压等促使神经功能恶化的因素。

国外的脑溢血指南反复提到“不予抢救的指令”这个问题，其含义是指患者本人可能在发病之前有过交代，即如果没有意识存在的时候，需要医师和家属一起商量决定放弃进一步的抢救措施。这是一种更加人文化的要求，我们国家也需要逐渐践行。脑出血发生后，指南强调在第一天要全力以赴，看看有没有奇迹出现。如果没有奇迹发生，那么在入院后第2天再考虑是否实践“不予抢救指令”。

脑出血患者首次出血后，不仅容易再次脑出血！还有可能出现脑缺血。

卒中是个越来越常见的疾病，原因之一就是因为人类的寿命越来越长了。烟酒的危害始终没能让所有的人意识到。但是对于心血管疾病患者而言，如果想获得更多的自由，还是请尽快改变自己：停止吸烟和喝酒。

医学是一门不确定的科学和艺术。

备注：

自发性脑内出血：Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

不予抢救的指令：Do Not Resuscitate (DNR) orders

自我应验的预言：self-fulfilling prophecy

临床虚无主义：clinical nihilism

零口服状态：nil per os (NPO) status

不确定的科学：an uncertain science