肾病患者的降压治疗

伴有高血压的肾脏病患者的降压治疗

慢性肾脏病患者的高血压，很可能由多种因素共同引起，包括：钠潴留、肾素-血管紧张素系统活性增加、交感神经系统活性增强。

如果患者有蛋白尿

推荐将普利/沙坦作为一线治疗药物。

要晓得：妊娠女性禁用普利/沙坦。

另外，对于有水肿的，则初始治疗通常包括：速尿+普利类或沙坦类。如果还搞不定，则加用地尔硫卓或维拉帕米。

还有，对于无水肿的，建议利尿剂、或地尔硫卓、或维拉帕米作为二线和三线治疗。

总结一下，这一类的患者，就三种药物：普利/沙坦、利尿剂、维拉帕米，联合使用，或续贯添加。

如果患者无蛋白尿

①对于有水肿的，首选利尿剂。酌情添加普利/沙坦，或地平类。

②对于无水肿的，首选普利/沙坦，酌情添加地平类、利尿剂

总结一下，这一类的患者，也就三种药物：普利/沙坦、利尿剂、地平类。联合使用，或续贯添加。

三种药物还搞不定的，则试用螺内酯、依普利酮。

需要记住：

地尔硫卓或维拉帕米，能降低蛋白尿！

普利/沙坦，能减缓慢性肾脏病的进展速度。

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伴有高血压的肾脏病患者的降压治疗

急性肾小球疾病患者，往往因钠潴留出现容量扩张和水肿。因此，当下认为血压升高主要由液体过剩引起，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被抑制，以及心房钠尿肽释放增加可以作为证据。

而在急性血管疾病(如，血管炎或硬皮病)中，血压升高是由缺血诱导的肾素-血管紧张素系统的激活引起，而并非由容量扩张引起。

但在慢性肾脏病患者中，高血压很可能由多种因素共同引起，包括：钠潴留、肾素-血管紧张素系统活性增加、交感神经系统活性增强。

在伴有水肿的急性肾小球疾病患者中，高血压通常在应用利尿剂或透析(如果必要)清除液体后缓解。相比之下，对于许多存在血管炎或硬皮病的患者，使用普利类药物减少血管紧张素Ⅱ的形成可有效缓解高血压。

有蛋白尿的慢性肾脏病患者

对于有蛋白尿的(定义为尿蛋白排泄>500～1000mg/d)慢性肾脏病患者，我们推荐将普利类药物，或沙坦类药物作为高血压的一线治疗药物(Grade 1A)，因为这些药物除了降低血压还能减缓慢性肾脏病的进展速度。妊娠女性禁用普利类药物，或沙坦类药物。

①对于有水肿的、蛋白尿性的、慢性肾脏病患者，初始治疗通常包括：血管紧张素抑制剂(保护肾脏)+袢利尿剂(消除水肿)，袢利尿剂通过增加肾素释放还可增强血管紧张素抑制剂的降压作用。对于需要额外降压治疗的此类患者，我们建议应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如，地尔硫卓或维拉帕米)，因为这些药物还能降低蛋白尿(Grade 2C)。 

②对于无水肿的、有蛋白尿的、慢性肾脏病患者，我们建议采用利尿剂或一种非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为二线治疗，需要时将另一种作为三线治疗(Grade 2C)。

无蛋白尿的慢性肾脏病患者

与其对蛋白尿性慢性肾脏病患者的肾脏保护作用不同，血管紧张素抑制剂对非蛋白尿性慢性肾脏病患者的益处似乎并不比其他降压药大。因此，对于无蛋白尿的慢性肾脏病患者，我们使用以下治疗方法：

①对于有水肿的、无蛋白尿的、慢性肾脏病患者，我们建议启用利尿剂作为一线治疗(Grade 2C)。如果水肿得到控制而高血压持续存在，可以任意顺序加用普利类药物，或沙坦类药物，或二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地平类药物)。

②对于无水肿的、无蛋白尿的、慢性肾脏病患者，我们建议将普利类药物或沙坦类药物作为一线治疗(Grade 2C)。如果需要，可将地平类药物和利尿剂分别作为二线和三线治疗。

必要时，具有难治性高血压的、慢性肾脏病患者可应用其他降压药物。盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮)是治疗一般人群和慢性肾脏病患者中难治性高血压的一种有效四线药物，但这些药物会使患者发生高钾血症。这些药物具有降低尿蛋白的特性，可减缓肾功能下降。

对于需要降压治疗的慢性肾脏病患者，我们建议至少将1种药物(非利尿剂)在睡前使用，而非在早上使用所有药物(Grade 2C)。