癫痫

成人癫痫的初始治疗

癫痫，能导致患者失能，并使死亡率约增至3倍。

假如患者有过≥2次的、没有任何诱因的癫痫发作（seizures），且前两次发作的时间间隔超过了24小时，此时才能将患者的癫痫发作诊断为癫痫，癫痫的本质是一种综合症。

癫痫的定义

假如患者有过≥2次的、没有任何诱因的癫痫发作（seizures），且前两次发作的时间间隔超过了24小时，此时才能将患者的癫痫发作诊断为癫痫（epilepsy），癫痫的本质是一种综合症。

教条

癫痫的初始治疗，尽可能使用单一的抗癫痫药。

实际上，没有哪种抗癫痫药在疗效或耐受性方面具有明显优势，临床医生必须为每名患者选择个体化的抗癫痫药。

何时开始抗癫痫药治疗？

无诱因首次癫痫发作的成人，复发风险在最初2年内最高(21～45%)。

与推迟治疗直到下一次癫痫发作才开展治疗相比，立即开展抗癫痫药治疗可能会降低最初2年内的复发风险，但可能无法改善生存质量。

抗癫痫药不良事件的风险可能为7～31%，并且这些不良事件可能主要是轻度和可逆的。

体格检查结果正常、且神经影像学检查结果正常的患者，癫痫发作复发风险较低，因此可以推迟抗癫痫药治疗直到下一次无诱因癫痫发作后。

 研究表明，开始抗癫痫药治疗对长期结局几乎没有影响。

至少一项随机试验发现，20年死亡率不受立即治疗还是延迟治疗的影响。

癫痫发作复发的风险

未经治疗患者的估计2年复发风险为40～50%。

复发风险在癫痫发作后第一年最高，且随时间推移而降低；癫痫发作复发的患者中有80～90%是在2年内复发的。

抗癫痫药的选择

癫痫的初始治疗采用抗癫痫药单药治疗。

首次抗癫痫药使用后，几乎一半的患者将无癫痫发作。

当下，并没有明确哪种抗癫痫药最有效或耐受性最好，所有试验都显示药物间的效果相似。

另外

●对于局灶性癫痫患者，与卡马西平、加巴喷丁和托吡酯相比，拉莫三嗪和奥卡西平最晚出现治疗失败。拉莫三嗪和卡马西平最快实现12个月癫痫发作缓解。

●对于全面性癫痫患者，丙戊酸盐和拉莫三嗪比托吡酯更晚出现治疗失败。丙戊酸盐和托吡酯比拉莫三嗪更快实现12个月癫痫发作缓解。

●研究者得出结论，局灶性癫痫应考虑首选拉莫三嗪和奥卡西平，全面性癫痫应考虑首选丙戊酸盐和托吡酯。

超敏反应

Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸性粒细胞增多和全身性症状的药疹，是罕见但严重的特异质反应，特点是发热和皮肤黏膜病变。前两个最常与使用卡马西平、奥卡西平、苯妥英、拉莫三嗪和苯巴比妥相关，较少与丙戊酸盐和托吡酯相关；但是这在几乎所有的抗癫痫药中都有报道。

风险最高的时期是在使用的最初两个月内。

局灶性 vs 全面性癫痫

大多数窄谱药物对于局部相关性或局灶性癫痫有效。例如：

加巴喷丁(一种窄谱药)可能对颞叶癫痫(一种局灶性癫痫)患者效果良好，但不太可能对青少年肌阵挛性癫痫(一种全面性癫痫)有效。

乙琥胺是另一种窄谱药物，用于失神发作(一种全面性癫痫)，该药对局灶性癫痫发作通常无效。

广谱药物对两种癫痫类型都有效。

如果临床医生不确定癫痫综合征是局灶性还是全面性，则通常选择广谱药。

识别正确的癫痫综合征对选择最佳治疗尤为关键。

据报道，奥卡西平、卡马西平、苯妥英、氨己烯酸和加巴喷丁，都会使全面性癫痫综合征中的某些癫痫发作类型加重。

采用抗癫痫药单药治疗一般容易控制脑卒中后癫痫。

●30～70%的脑肿瘤患者会发生癫痫，强烈倾向于对脑肿瘤患者使用非酶诱导性抗癫痫药，例如丙戊酸盐。

偏头痛

丙戊酸盐、加巴喷丁和托吡酯是能有效预防偏头痛的抗癫痫药。这可能为既有偏头痛又有癫痫的患者提供了限制多药治疗的机会。

糖尿病

对糖尿病或肥胖患者，应慎重考虑丙戊酸盐的使用。卡马西平、氨己烯酸、加巴喷丁、普瑞巴林也与体重增加有关，但较少见。

一些抗癫痫药，例如加巴喷丁、普瑞巴林，可能还包括卡马西平和托吡酯，能有效治疗与糖尿病神经病相关的疼痛。

血液疾病

卡马西平、苯妥英、乙琥胺和丙戊酸盐，与中性粒细胞减少和粒细胞缺乏相关，应避免将其用于血液疾病患者。

同样，与血小板减少相关的药物，如卡马西平、丙戊酸盐和苯妥英，应避免用于血小板计数低或有其他出血素质病史的患者。

育龄女性

应对所有使用抗癫痫药的育龄女性开具叶酸。

使用丙戊酸盐或卡马西平的患者受孕前应接受1～3个月的每日叶酸补充(4mg/d)。使用其他抗癫痫药的女性应使用更标准的较低剂量叶酸(0.4～0.8mg/d)。

经期性癫痫

任何癫痫发作类型和癫痫综合征女性患者都可出现经期群集性癫痫发作，但局灶性癫痫女性可能比全面性癫痫女性更常出现这种发作，左侧颞叶癫痫女性可能比右侧颞叶、多灶性或颞叶外癫痫女性更常出现这种发作。

根据月经周期的易患期，定时给予间歇性苯二氮卓类药物治疗也是一种常见策略。劳拉西泮的合理剂量为一次0.5～1mg，一日2～3次。

避免对大多数育龄女性使用丙戊酸盐。

给药和用法用量

应使用单一药物开始治疗(单药治疗)。

一般而言，治疗策略是逐步调整药物剂量到最大耐受和/或产生最佳癫痫发作控制效果的剂量(以低剂量开始并缓慢加量)。

实验室监测

应安排定期随访以检查药物浓度、血细胞计数和肝肾功能。对于没有癫痫发作且药物剂量没有变化的患者，应该至少每年检查1次药物浓度。在检查药物浓度时，通常还会行生化和血液学检查。

总结与推荐

目前标准认为，间隔超过24小时出现2次无诱因癫痫发作的患者即存在癫痫；与之类似，单次无诱因癫痫发作，且10年内估计复发风险≥60%的患者也视为存在癫痫。

●癫痫的初始治疗，通常采用抗癫痫药单药治疗。

广谱药物对两种癫痫类型都有效。

局灶性癫痫应考虑首选拉莫三嗪和奥卡西平，全面性癫痫应考虑首选丙戊酸盐和托吡酯。

●国际抗癫痫联盟定义的癫痫标准认为，间隔24小时以上出现2次无诱因癫痫发作的患者即存在癫痫，与之类似，单次无诱因癫痫发作且10年内估计复发风险≥60%的患者也视为存在癫痫。

●加巴喷丁、普瑞巴林，可能还包括卡马西平和托吡酯，能有效治疗与糖尿病神经病相关的疼痛。

●推荐对2次或以上无诱因癫痫发作患者开始抗癫痫药治疗(Grade 1A)。此类患者具有进一步无诱因癫痫发作的高风险。

●局灶性癫痫应考虑首选拉莫三嗪和奥卡西平，全面性癫痫应考虑首选丙戊酸盐和托吡酯。

●脑肿瘤患者会发生癫痫，倾向于对脑肿瘤患者使用非酶诱导性抗癫痫药，例如丙戊酸盐。

●月经周期的易患期，定时给予间歇性苯二氮卓类药物治疗也是一种常见策略。劳拉西泮的合理剂量为一次0.5～1mg，一日2～3次。避免对大多数育龄女性使用丙戊酸盐。

●定期门诊随访和使用癫痫发作日历有助于使癫痫治疗获得最大成功。

●癫痫患者的情绪问题、焦虑和抑郁的发病率高于预期。抗癫痫药与自杀风险相关。应监测抗癫痫药治疗者的情绪变化和自杀风险。