重度脑损伤

重度创伤性脑损伤

格拉斯哥昏迷评分(GCS)<9分的患者，归属于重度创伤性脑损伤。

此类患者最好在有神经外科和危重症监护支持的医院，进行治疗。

预防缺氧(PaO₂<60mmHg)和低血压(收缩压<100mmHg)是重度创伤性脑损伤患者院前救治中的重中之重。

即：心和肺，比脑组织更重要！

GCS评分<9分的创伤性脑损伤患者，应该尽快进行气管插管。

急诊室中的评估，应包括：频繁的GCS评分和头部CT扫描。

脑疝

即将发生脑疝，是一种急症。

当患者有明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和散大、去皮质、或去大脑姿势、呼吸抑制以及出现高血压、心动过缓和不规则呼吸的“Cushing三联征”时，应当怀疑患者可能即将发生脑疝。

经验性干预

如果即将发生脑疝时，推荐在等待CT时进行经验性干预，包括：气管插管、抬高床头、过度通气、静脉输注甘露醇(Grade 1C)。

氨甲环酸

受伤后3小时内即就诊的、中度创伤性脑损伤(GCS评分大于8分但小于13分)患者，推荐立即使用氨甲环酸(Grade 1B)。

10分钟内静推氨甲环酸1g，然后以8小时静脉静滴1g)，可降低中度创伤性脑损伤患者的死亡率。

过度通气

在最初24～48小时内应避免过度通气，除非是对即将发生脑疝的患者采取该项临时措施。

在监测颅内压的同时，可将呼气末正压通气(PEEP)设为15～20cmH₂O，以处理创伤性脑损伤后出现的急性呼吸窘迫综合征。

外科手术

外科手术清除硬膜外、硬膜下和脑内血肿应根据血肿体积和相关的占位效应，同时结合患者的神经状态来决定。

若患者的CT扫描结果显示有血肿、挫伤或肿胀等病变引起的占位效应时，建议行脑室造口术、监测颅内压，并采取治疗措施将增高的颅内压降至22mmHg以下(Grade 2C)。

恰当的初始措施包括：通过脑室造口术移除脑脊液，抬高床头，适当镇痛和镇静，然后用高渗盐水或甘露醇进行渗透治疗。

对于顽固的颅内压增高患者，可选的治疗方案包括：去骨瓣减压术、巴比妥昏迷疗法和诱导性低温治疗。

难治性颅内压增高的患者一般预后较差，进一步的干预应基于与家属对这些措施利弊的讨论。

特别注意

建议使用生理盐水、而不是胶体溶液来维持血容量(Grade 2B)。

短期使用(1周)抗癫痫药物来预防早期癫痫发作(Grade 1B)。

癫痫发作者应加以治疗以防止复发。

建议使用德巴金预防和治疗癫痫发作(Grade 2C)。

应避免发热和高血糖。

应在受伤后5日内通过肠内营养支持达到热量目标。

凝血障碍应纠正，以维持：INR<1.4，血小板>75,000/mm³。

创伤性脑损伤后，可能出现阵发性交感神经过度兴奋，与损伤的严重程度相关。

采用间歇性充气加压来防止发生静脉血栓栓塞症(Grade 1A)。

结局和预后

队列研究表明，重度头部损伤患者的死亡风险约为30%。

至少有一项研究发现，脑损伤幸存者在创伤后至少13年期间，死亡风险依然是明显增加的。

然而，多项研究表明，有30～65%的重度创伤性脑损伤患者将恢复独立，功能恢复可能非常缓慢，甚至超过6～12个月。

有5～15%的重度创伤性脑损伤患者，以植物状态从急救病区出院。

金刚烷胺

一项关于金刚烷胺(起始剂量为100mg、一日2次)的随机试验发现，在4周的积极治疗期间，金刚烷胺组患者恢复加速。金刚烷胺有效，据推测可能与其对N-甲基-D-天冬氨酸的拮抗作用和/或间接的多巴胺激动作用有关。