摘 要：颅内血管外皮细胞瘤（Hemangiopericytoma,HPC）是罕见的原发于中枢神经系统的恶性肿瘤，发病率男性高于女性，临床表现不典型，转移和复发是其特点，CT与MRI表现不典型，难于术前确诊，病理诊断为唯一确诊手段，表现为特征性的肿瘤细胞围绕鹿角状的薄层血管排列。治疗目前仍以手术为主，术后辅助放疗或伽玛刀治疗可以提高疗效，减少复发，亦有认为单纯伽玛刀亦可达到同样效果。
关键词：颅内血管外皮细胞瘤；脑膜瘤；手术治疗；伽玛刀
中枢神经系统的血管外皮细胞瘤（Hemangiopericytoma,HPC）是一种少见的颅内肿瘤,通常发生于大脑的凸面,天幕、硬膜窦及颅底。1928 年Bailey 首次报道HPC , 当时将发生于颅内的富于薄壁血管及瘤细胞致密的脑膜瘤称之为血管母细胞型脑膜瘤。1942 年,Stout 和Murray 报道外周组织的HPC , 并首次命名为血管外皮细胞瘤。1954 年,Beg 和Garret 首次报道原发颅内的HPC , 其具体形态与脑膜瘤相似,而且颅内大多数源于脑膜，故将其归为血管母细胞脑膜瘤的一种亚型。后经Lolova 对肿瘤酶组织化学的研究和Popoff 的电镜观察证实其与软组织血管外皮细胞瘤(soft -tissue hemangiopericytoma , STHP) 相同， 表明HPC 起源于毛细血管的Zimmerman 细胞 。WHO 于1993 年重新调整,把该肿瘤归类于中枢神经系统间叶的非脑膜上皮肿瘤(mesenchymal non -meningiothe2lial tumors. )。血管外皮细胞瘤发病率低,国内外已有本病的相关报道, 但由于病例少, 各报道不尽相同, 仍存在一些分歧。
1．流行病学
血管外皮细胞瘤是一种不常见的软组织肿瘤,发病率低, 大约占中枢神经系统肿瘤的0.4 %。据文献报道,颅内HPC 可发生于任何年龄,中年稍多,平均45 岁,病程长短不一,从数月至数年,但较脑膜瘤病程短;男性发病率似高于女性,约占56 % 。有较高的局部复发率和远处转移率, 常转移到肺、骨髓、肝、腹膜后等。有报道HPC 的5、10 和15年转移率分别为13% 、33% 和64% , 5 、10 和15年的生存率分别为65% 、45% 和15% 。
2．临床表现
患者常无特殊的症状和体征, 临床症状根据病灶部位而表现不同，一般以颅内压增加和局部肿瘤压迫、浸润引起的相应神经功能受损为主。最常见的症状是头痛及因肿瘤发生部位不同而逐渐出现的颅内压增高和脑受压体征,肌力减弱和癫少见。癫痫和出血有时也是HPC 的首发症状出现。与良性脑膜瘤比,病情发展较快。发病部位多见于幕上,少见于脊髓或幕下。
3．病理基础
病理检查结果:
(1)大体观察：术中见肿瘤包膜完整, 切面呈灰红或灰白色, 部分病例呈结节状, 质地偏硬, 偶见钙化。
(2)镜下：瘤细胞体积较大, 胞质丰富, 围绕血管呈放射状排列。肿瘤中可见许多穿支血管, 肿瘤细胞与血管形成弥漫的网状结构。网状纤维染色见瘤组织中网状纤维包绕着瘤细胞, 围绕血管排列。切面呈海绵状, 血管丰富, 穿支血管交织成弥漫的网状, 部分可见出坏死囊变, 未见钙化, 肿瘤内可见大量的网状纤维, 其间镶嵌有单个的肿瘤细胞, 细胞体积较大, 胞浆丰富, 呈椭圆形、多角形或梭形, 围绕鹿角状的薄壁血管呈放射状排列, 胞核圆形或类圆形, 核仁1～2个, 染色质较细, 多靠近核膜, 病理性核分裂相多见。高倍显微镜下肿瘤细胞为中等大小的梭形或多角形细胞, 胞质淡红染。HPC 血运丰富, 瘤内有许多内衬扁平细胞的毛细血管, 形成大量鹿角形血管窦, 毛细血管有完整的网状纤维膜, 网状纤维染色证实肿瘤内遍及丰富的血管。
（3)免疫组化: 全部病例都对波形蛋白(vimentin) 呈阳性反应, 而对细胞角蛋白(CK) . 上皮膜抗原( EMA) 、S -100 蛋白、胶质纤维酸性蛋白( GFAP) 、癌胚抗原( CEA)呈阴性反应, 对CD34 、胶质纤维酸性蛋白( GFAP) 呈阳性反应的各1 例,Ki67 指数约5 % 。免疫组化: 波形蛋白(+ ), 胶质纤维酸性蛋白(-), 上皮膜抗原(-),CD 34 (+ ), S2100 (-)。
4．影象学诊断
(1)CT: 扫描方法，层厚/层间距为10 mm /10 mm; 根据需要局部加薄扫5 mm /5 mm 。增强剂使用优维显100 ml, 高压注射器注射,速度为2. 2 ～2. 5 ml/s 。CT结果均示不规则高密度或混杂密度影, 边界清楚, 与脑膜有粘连。肿瘤周围有轻度水肿影。肿瘤均有明显强化，不均匀强化多见, 少见“鼠尾征”和骨质破坏, 均有不同程度的占位效应, 但水肿多较轻，肿瘤多为实性,钙化少见。
(2)MRI : MR 机使用专用头线圈, T1W I 采用SE 序列、T2W I 采用FSE序列。T1WI: TR =540ms,TE =20ms 或TR =500 ms TE= 7. 7ms 。T2W I: TR =2200 ms, TE = 85 ms 或TR =4000 ms, TE =95 ms 使用矢、冠、轴位扫描,层厚/层间距10 mm /10 mm 。增强扫描造影剂采用Gd -GTPA,以0. 2 ml/kg, 肘静脉注射。MRI 显示为边界清楚的不规则信号影, 信号不均匀。 T1WI多呈低等混杂信号, 等信号少见； T2WI 呈等信号或高等混杂信号, 其中可见血管流空影，均有明显强化。
磁共振波谱作为一种无创性生化检测手段, 从代谢角度对颅内肿瘤进行诊断和鉴别诊断。磁共振扫描方法：横轴位FLAIR/ T 2WI 上波谱检查定位, 二维多体素波谱扫描, 点分辨波谱技术(point resolved spec2troscopy ,PRESS) ,TR/ TE 1000/144ms, 频率编码设定为16 , 频率编码方向A/ P, 体素厚度(voxel thick2 ness) 10mm, NEX1, FOV 240mm; 自动匀场达到FWHM < 10pp m(如果两次自动匀场不能完成, 需手动匀场) 、水抑制≥96 % 后行波谱扫描, 波谱扫描时间268s 。波谱扫描完成后行矢状位和横轴位T1WI 增强扫描(GD -DTPA 10ml) 。 所有感兴趣区(ROI) 按照如下常规影像特征定义获得①肿瘤实质组织:选择强化区域,平扫T 1WI 为等信号或稍低信号, T2WI 稍高信号或者等信号, 增强后tool ( Functool 2. 6. 4b) 软件包, 经基线校正、频率翻转、回顾性体素转移(voxel shift ) 等后处理获得二维的代谢物分布图。将代谢物分布图与解剖图像融合, 在病灶实质区域和对侧白质区域选择体素确定代谢物的化学位移频率范围(rank) 。测量所涉及的代谢物包括Cho 、Cr 、mI 、Ala 、Glx (Glu/ Gln) ，相对定量以病灶对侧正常区域Cr 峰(Cr -Normal ,NCr) 作为内标。结果：血管外皮瘤的谱线显示,血管外皮瘤的最大特点是Ala 峰缺如,仅出现Cho 峰的升高和出现极小的Lip 峰,缺乏Ala 和Glx 峰（3）DSA：全脑血管造影检查无特征性临床表现，主要发现肿瘤血运丰富,血供来源于颈内动脉、颈外动脉系统,部分来自椎动脉系统供血,甚至有双侧甲状颈干的供血。
5．鉴别诊断
颅内血管外皮细胞瘤最易与脑膜瘤相混淆，有以下特征可以与脑膜瘤相鉴别: ①没有颅骨增生硬化的表现; ②与脑膜粘连; ③血供丰富; ④多见于青年男性。颅内HPC 缺乏脑膜瘤的组织学特征(螺旋状排列和沙砾体) , HPC 细胞围绕在血管周围,血管直径介于毛细血管及窦腔之间,病理所见多为梭形瘤细胞密集排列,有些可见核分裂相,瘤细胞间富有CD34 和SMA 阳性的血管及裂隙。HPC 呈Vimentine 染色阳性, EMA 染色阴性,而脑膜瘤两者均为阳性。
与如下疾病鉴别诊断:①多形性腺瘤是腮腺最常见良性肿瘤,有多种组织成分,密度不均匀。CT延时扫描和MRI动态扫描多形性腺瘤为延迟逐步强化;而腺淋巴瘤早期强化,晚期(120s)密度下降者占89%,没有肿瘤延迟强化特点。②腮腺恶性肿瘤为形态不规则肿块,肿块内极易发生出血、坏死、囊变,致密度不均;肿块呈浸润性生长,边界不清,多易侵犯翼内外肌、咽旁间隙、颌骨及周围的神经、血管;常伴颈部淋巴结转移。③腮腺感染性病变,如腮腺淋巴结炎,与腺淋巴瘤继发感染临床特点相似,影像学也难以区别;经抗感染治疗有效又不能完全消除时,结合CT 有关特点应考虑到腺淋巴瘤的可能性。④先天性囊性疾病,如鳃裂囊肿、淋巴管囊肿等与腺淋巴瘤囊性变的鉴别,鳃裂囊肿一般发病年龄较小,以第二鳃裂囊肿最常见,位于下颌角后方,下颌下腺和胸锁乳头肌前缘之间,如术前鉴别困难可作细针抽吸细胞学检查,如发现有大量分化好的表皮样细胞时可诊断为鳃裂囊肿,否则仍应考虑到腮淋巴瘤的可能;而淋巴管囊肿临床以2 岁以下多见,主要位于颈后三角区,呈多房性水样密度影。
6．治疗
HPC具侵袭性,易脑外转移,主要转移至骨、肺、肝、肾、胰腺、肾上腺等,术后复发率高且肿瘤极富血管,术中易大出血。Guthrie 、Hilal 等建议手术全切前行肿瘤血管栓塞,术后行放疗以杀死残余肿瘤细胞,因此术前正确诊断十分重要
手术应彻底切除肿瘤,术中应准备充足的血源,术前行部分供血动脉的栓塞对于减少术中出血、更安全地切除肿瘤有所帮助,同时辅以术后放射治疗以延缓复发,延长患者的生存期。Guthrie 等报道颅内HPC 的5、10 、15 年复发率分别为65% 、76% 和87% , 平均首次术后复发时间为47 个月。Dufour 等报道9 例未行术后放射治疗的患者有88% 的复发率,而术后常规放疗的患者复发率仅为12% 。
对于颅内血管外皮细胞瘤,目前认为根本的治疗方法是尽可能全切或扩大切除病灶。此类肿瘤的一个主要特点就是它的血供很丰富,颈内、外动脉系统均有丰富供血,尚有来自软脑膜的血管分布,手术时应先采取如铲除肿瘤基底等手段切断肿瘤颈外动脉系统来源的血供,然后沿肿瘤边界分离,边电凝肿瘤包膜边显露颈内动脉来源的血供并离断,不断深入分离。必要时先作部分包膜内切除,再沿深部的瘤周分离,直至全切除肿瘤。颅内HPC 生长较为缓慢,但是由于其有复发的倾向,所以手术切除肿瘤要彻底,尽可能切除附着部的硬脑膜、大脑镰及受累的颅骨等,且切除附着部硬脑膜一般应超过附着部边缘0. 5～1 cm (基本包括肿瘤影像学上的“硬脑膜尾征”) 。对于窦旁的血管外皮细胞瘤,术前可以行头颅磁共振静脉血管造影(MRV )以了解静脉窦有无栓塞,栓塞完全还是不完全。前1 /3 段的上矢状窦及其汇入静脉或静脉窦完全栓塞时可以结扎切除, 栓塞不完全时,也尽可能切除受累及的静脉窦侧壁并缝合修补之,以做到Ⅰ类切除肿瘤。肿瘤切除完毕后清理棉片及术野的明胶海绵,尽可能防止肿瘤播散。对于术前怀疑诊断为颅内HPC 的患者采用瘤与全切肿瘤并辅以术后常规放疗的5年无复发生存率分别为70% 和100% 。Someya 等报道术后辅以瘤区50 Gy 或以上剂量的放射治疗比单纯手术的局部复发的控制有显著差异。因此大多数学者认为首次手术应尽可能全切除肿瘤,辅以术后放射治疗,可以延迟复发,延长生存期。
因颅内HPC 边界较为清楚,所以立体定向放射外科亦适用于本病的治疗。有学者认为立体定向放射外科适用于颅内复发或转移病灶体积< 8 cm3 的肿瘤。临床发现HPC对放射线是敏感的，体积和数量不是治疗与否的决定性因素，未行手术而单纯采用伽玛刀治疗患者亦取得不错疗效，特别对于多发病灶较手术有更大优势。
7. 预后:
正是由于其具有局部复发及远处转移的特性,对于颅内HPC 单纯手术治疗常常难以治愈, HPC 的5、10 和15 a 转移率分别为13% 、33% 和64% , 5 、10 和15 a 的生存率分别为65% 、45% 和15% 。无论手术是否完全切除肿瘤，均应行术后正规的放射治疗,以延缓复发、延长患者的生存期,以期改善患者的预后。
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作者简介：刘海涛，男，1974年12月生，江苏省连云港市人，医学硕士，主治医师。
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