额下入路手术步骤及操作要点--于春江
一概述
额下入路是Cushing提出的探查鞍区肿瘤的开颅方法,一直沿用至今,尤其适用于垂体腺瘤向鞍上发展压迫视神经者。另外对鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、视神经胶质瘤,都可以采用这种开颅方法。
二适应症
1 垂体腺瘤无法用经蝶窦入路切除者:
1)肿瘤呈哑铃向鞍上发展者。
2)肿瘤向鞍上发展,鞍上部分较大而鞍内部分很小,且蝶鞍无明显扩大者。
3)肿瘤鞍上部分较大,且向额叶内发展者。
4)肿瘤向鞍后发展,经蝶窦入路不能达到者。
2 蝶窦为甲介型,经蝶窦入路困难者。
3 鼻腔或鼻窦有炎症或阻塞者。
三术前准备
1 术前给予皮质醇类药物。
2 若病人已有严重垂体功能低下,应在术前给以补充纠正。
3术前通过头颅X线平片或CT应对额窦大小有所了解
四 麻醉
气管内插管全身麻醉。
五手术步骤
1体位:仰卧位,头向对侧偏10-15°,头略过伸用头架固定。
2头皮切口为冠状切口如图3-1-1所示。
图3-1-1头皮切口 1 皮线2 中线 3 眉弓
图3-1-2显露颅骨 1中线 2眉弓3 颞肌 4 颞骨5 额骨 6 关键孔
这样可将额部切口瘢痕藏在发际以内。额底入路的切口一定要尽量低,以便开颅后步不过分牵拉脑组织即可抬起额底面向鞍部探查。为此,第一孔应在关键孔处,当额窦较大时,术中钻孔可能会将额窦钻破,因此应先钻其余三孔,额部正中一孔最后钻破,以防已污染之钻头造成污染的散播。
图3-1--3 颅骨钻孔1 关键孔2 鼻根部 3 中线
图3-1--4 骨瓣
钻孔取下骨片后,将残余的骨片上的额窦内粘膜刮除,以骨蜡封闭额窦骨壁缺损。术毕脑膜缝合后再翻转头皮的帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭。处理额窦黏膜的器械不应继续在术中适用。(如图3-1--3、4)
硬脑膜可采用“U”形切口翻向中线处的皮层流向失状窦的引流静脉。如为垂体瘤,手术也可作平行骨瓣前缘的直切口,切口外缘稍向前后延长1.0cm即可,悬吊硬脑膜于头皮上。如图4-5:
图3-1-5 硬膜剪开1 额叶2 纵裂
先探查侧池裂,在手术显微镜下用锐器打开侧池裂,缓慢充分地放除脑脊液,使脑组织自然回缩,待有充分空间后,沿侧裂向中线探查,找到视神经为解剖标志。额底面以棉条铺满,避免造成脑损伤。
额底入路牵拉脑组织,应注意以下几点:1)不可用力强拉,要待脑脊液充分放出,脑压下降后,自脑底牵开。2)不可反复置入、取出脑压板,否则易造成脑挫伤。为此可使用自动脑压板。当脑压不高时将自动脑压板放在适当的位置固定好,不要再移动。3)脑压板不可过深,脑压板的顶端不应超过视交叉后方,以防损伤下视丘和垂体柄。另外,脑压板顶端不能超过棉条所铺的位置,避免损伤额叶底面。
嗅神经处理 额底入路时有嗅神经被拉断的可能,可事先电灼嗅神经,将筛板出血处压以海绵。也可先将嗅神经自额底面游离后保护之, 唯此法较费时,且手术过程也可能会将其损伤。
3 显露范围:如图3-1-6、7:
图3-1-6显露范围
1垂体柄2垂体 3 视神经4颈内动脉 5大脑前动脉6大脑中动脉7视交叉8鞍结节 9前床突10脑板
图3-1-7显露范围
1垂体柄2垂体 3 视神经4颈内动脉 5大脑前动脉6大脑中动脉7视交叉8前床突 9鞍结节10前交通动脉11 动眼神经12脑板13垂体上动脉
进一步抬起额叶,增加显露范围, 如图3-1-8:
图3-1-8显露范围
1垂体柄2垂体 3 视神经4颈内动脉 5大脑前动脉6大脑中动脉7视交叉8 前床突 9.鞍结节10前交通动脉11动眼神经12视束13 终板14 Heubner 回返动脉 15后交通动脉16脉络膜前动脉17 额叶18颞叶
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