感谢深圳市宝安区沙井人民医院神经外科
宋同均
原创翻译授权发布
目的：我们使用手术显微镜对常用于环池手术的4种手术入路进行定性和定量分析：幕下小脑上（SC)、枕部半球间、颞下（ST)和 经脉络膜（TC)。此外，我们在颞下入路中进行了海马旁回切除。
方法：在3具（6侧）尸头上进行每种入路。显微解剖分离后， 通过颞下入路切除海马旁回。定性分析是基于解剖观察，而定量分析是基于血管结构直线暴露和环池区域的暴露。
结果：颞下入路提供了良好的环池下部和大脑后动脉近端的暴露。 海马旁回切除后，增加了所有部分的暴露范围，特别是上部范围。与其他入路相比，颞下入路提供了最好的上部范围暴露。后外侧入路(幕下小脑上/ 枕部半球间）到环池区域提供了类似的解剖结构暴露。当与颞下/经脉络膜 和颞下/幕下小脑上入路相比，大脑后动脉直线暴露有显著性差异（P<>
结论：本研究表明，手术入路不同地暴露环池的不同区域和入路选择应基于解剖暴露的特定需求。
缩写
AChA:脉络膜前动脉；BRV：基底Rosenthal静脉；OI：枕部半球间；PChA：脉络膜后内侧动脉；PCA：大脑后动脉；SC：幕下小脑上； ST：颞下；STh：颞下海马旁回切除；TC：经脉络膜
目的
环池区域是一个独特的脑腔隙，因为它的位置深、周围重要结构、狭窄的边界、和复杂的立体解剖，给神经外科医生带来了一个挑战。 已描述了几种手术入路与改良和联合来到达环池区域和大脑后动脉 (PCA)的后部。然而，选择适当的手术通路还存在争议，每种入路的局限性以及区域解剖需要精确了解。
我们对环池手术中使用的4种手术入路进行了定性和定量分析： 幕下小脑上（SC)、枕部半球间（OI)颞下（ST)和经脉络膜（TC)。 此外，当施行颞下入路伴海马旁回切除（STh)时，我们切除了海马旁回。
在其它用于相同手术入路解剖中，我们在内镜辅助下进行了解剖研究。本研究的目的是从不同的角度进行环池区域的显微解剖，根据解剖暴露使用计算机跟踪系统客观地比较入路，并探讨接近这一区域病变的策略。
方法
没有明显颅内疾病、福尔马林固定和彩色硅胶灌注的3具尸头(6 侧）纳入本研究。解剖前，标本用Mayfield头架固定（俄亥俄州医疗器械有限公司，美国俄亥俄州辛辛那提）摆成手术定位姿势。使用标准的显微外科、动力工具和手术显微镜进行手术过程。
手术入路
对每种入路的详细手术技术的描述和实施步骤见以前发表的文献。
实施枕下和枕部开颅保护上覆横窦的骨质。幕下小脑上紧随枕部半球间入路，提供到达环池区域的后方通路。
在同侧尸头，低位颞部开颅提供到颞下和经脉络膜（TC)入路的通路。颞下入路定位包括将矢状缝与下顶角平行从而达到沿小脑幕表面到环池最大的可视化。锐性分离和切除连接颞叶内侧到小脑幕缘的蛛网膜粘连暴露下面结构。
对于经脉络膜入路，我们沿颞下沟进入侧脑室的颞角, 然后ST入路分离海马伞和脉络丛之间的脉络裂。通过颞下入路切除海马旁回改善环池区域的暴露。
环池解剖
注：上图节选自Tentorial incisura.Rhoton AL Jr.Neurosurgery. 2000；
环池是一个复杂的蛛网膜间隙，如果从一个冠状位观察形状像一 个字母C，周围环绕海马旁回。从脚间池的后缘延伸到中脑丘外侧缘。有些研究人员认为脚池作为环池前部分，因为在2个蛛网膜间隙之间,他们没有观察到一个明确的边界或分隔。我们确定了环池区域，这个范围前面是以大脑脚后外侧为界,内侧以中脑外侧为界,外侧以小脑幕缘、海马旁回、穹窿伞和脉络膜裂为界,以及上面以丘脑的丘脑枕、外侧膝状体和视束为界。
区域包含脉络膜前动脉（AChA)、PCA的P2和P3段及其分支、基底Rosenthal静脉（BRV)、以及很少见，小脑上动脉的一段。AChA沿环池顶部走行并进入大脑脚软膜层和钩之间的脉络裂， 钩融合形成脉络膜组织。
PCA的P2段可以细分为P2a和P2p，这以大脑脚后缘为界。P2a 始于后交通动脉交界并通过前环池或脚池沿前中脑周围膜的上表面行程。P2p始于前池或脚池的后缘而止于中脑丘的外侧缘。P2p往往在环池内向上和向外侧行程达海马旁回上表面。P3段从环池的后缘继续向后行程到四叠体池。
脉络膜后内侧动脉（PChA)通常是作为一个单干从P1和P2起源和通过环池行程。它在PCA下内侧走行通过脚池和环池，并向内走行进入四叠体池。外侧PChAs最常见从P2p作为1或多个分支发出，在环池内沿海马旁回上缘向外行程，并通过脉络裂进入颞角和脑至后部。
基底Rosenthal静脉（BRV)通过上部中脑周围，并引流环池壁。它出环池并进入位于覆盖松果体区上面的蛛网膜包膜汇入大脑大静脉或颈内静脉。
暴露的评估
在分离尸头期间，根据手术暴露的解剖观察和不同入路的限制进行了定性分析。
定量分析是根据血管结构的直线暴露和环池区域的暴露范围。我们使用了 Optotmk3020系统（北部数据，加拿大滑铁卢）与6-标记数字化探测器以及为数据收集相应软件。尸头紧密固定在3钉头架上以确保它作为Optotrak保持在同一笛卡儿坐标系统内。一台电脑连接到Optotrak系统存储以x、y、z坐标形式的（mm)每个顶点数据文件。牵开器是牢固安全防止测量误差，而点是位于空间。数据点通过感应数字化探测器尖到兴趣解剖点，同时用相机记录它的位置。
我们评估每个入路PCA、内侧PChA、BRV暴露的程度。如先前的研究测量和计算手术暴露的范围。我们将总范围分成3部分：前面、内侧、上面。在每个部分，4点被选择组成一个四边形或共同边的2个三角形。前面、内侧、上区域暴露的范围是通过2个 三角形区形成的范围求和来衡量。计算三角形的氛围作为形成三角形 2个边任何2个向量的向量交叉积的半量。
前部直接以大脑脚外侧和中脑侧沟前为界。在前部范围选择的点 是：1)手术暴露的最下和前点（点1); 2)手术暴露的最上和前点（点 2); 3)在中脑侧沟最下点（点3);和4)在中脑侧沟最上点（点4)(图1和图 2）
图1.环池区域下面观。图形表示用于上部暴露的评估标志点。Int. Ped. C，脚间池；CruralC.， 脚池；Amb. C.，环池；Quad. C.，四叠体池；Splenium，压部；Pinela,松果体腺；Parahip. G.，海马旁回；LatMesS，外侧中脑沟；Cer. Ped.，大脑脚；Mam. Bd，乳头体；Uncus，钩; Opt.Tr，视束；Chiasm，视交叉
内侧部直接以中脑外侧和中脑侧沟后部为界。在内侧区域选择的点是1)中脑侧沟最下点（点3); 2)中脑侧沟最上点（点4); 3)手 术暴露最低和后点（点5); 4)手术暴露最上和后点（6点）（图1和 图2)。
上部以环池顶为界，这与丘脑枕、外侧膝状体和视束对应。上部区域选择的点是1)环池顶最前、外侧点（点7); 2)环池顶最前内侧 点（点8); 3)环池顶最后和外侧点（点9);和4)环池顶最后内侧点 (点10)(图1和图2)。
统计学分析
通过I -way重复方差分析随后Holm-Sidak方法和Dunn方法分析在暴露手术范围和直线暴露的差异。在所有情况下，P值小于0.05 被认为是有意义。
结果
定性分析
颞下入路和海马旁回切除。颞下入路提供了一个到环池的下外侧通路。蛛网膜分离和颞叶的向上牵拉暴露了环池下面一半或三分之二，在这暴露基底动脉尖、AChA部分池段、内侧PChA、PCA的Pi和 P2a段。可以访问PCA的P2p段近端，但是，暴露P2p远段还需要进一 步的大脑牵拉，因为它向上和外侧，被海马旁回遮挡。部分暴露BRV。 经这种入路不能访问外侧PChA和PCA的P3段。
环池区域手术暴露的主要局限性是Labbe静脉和海马旁回。Labbe静脉限制颞叶牵开和环池上后部手术暴露。海马旁回的内侧缘 阻碍了进入环池上部三分之一。因此，海马旁回切除改善了环池上部的暴露。获得更好地接近 BRV和 PCA的 P2p 段。
TC入路。经颞TC入路提供了到达环池的一个外侧上部通路。打开海马伞和脉络丛之间的脉络膜裂容易暴露环池，这首先遇到的结 构是BRV和在环池顶的外侧膝状体。
海马结构的尾部牵开提供了接近环池上部三分之一，这可观察到 P2p和P3近端。通过脉络膜裂不能到达脚池，除非从下脉络膜点做一个前部切口。当他们经脉络裂进入脑室系统时暴露了 AChA和外侧 PChA分支。进一步尾部牵开和分离提供了更好的环池下部暴露以及脚池后 部和四叠体池前部的暴露。这种入路的局限性是接近内侧PChA(位于PCA下方）和PChA的环池段、P1和P3。
幕下SC入路和OI入路。SC和OI入路提供了一个到达环池后外侧的通路。尽管OI的上面轨迹和SC的下方轨迹，但是两种入路 解剖标志的暴露是相似的。P3和P2p段是容易接近的。通过这些入路可以暴露远端P2a段， 而PCA的近端不能接近。同样，可以暴露内侧PChA远段（环池和 四叠体池）。AChA不能到达，因为它在下脉络膜点进入脑室。外侧PChA无法接近，因为它高于海马旁回朝向颞角。
定量分析
直线暴露。PCA的显微镜下直线暴露，经颞下入路3侧和TC入路2侧不可能暴露BRV。BRV的 直线暴露是(见表 1 和图 3)。
暴露范围。暴露范围结果如下。(图 4)。发现在ST、TC、SC、 OI之间的暴露范围无统计学差异。然而，在STh和颞下之间以及STh 和OI之间对于暴露的前部范围有明显统计差异。此外，在STh和颞下、 STh和SC、STh和OI之间的总体暴露范围也发现有统计学差异。
讨论
重要结构的复杂立体解剖和密度使环池区域成为一个独特的和具有挑战性的脑间隙，通过单一入路不能完全暴露。这是选择合适的 手术路径仍存在争议的原因。
在这项研究中，描述了不同入路暴露不同的环池区域。颞下入路 提供了良好的环池下部和PCA近端暴露。主要缺点是进入环池上部， 被海马旁回和颞叶牵拉限制（Labbe静脉)。它在3侧妨碍BRV暴露。
海马旁回切除后，所有部分暴露范围改善，特别是上部范围。内侧PChA和PCA直线暴露（改善了 P2p段暴露）与颞下入路比较也有 很大改善。尽管BRV的平均直线暴露价值很小，在STh入路所有侧 可以暴露BRV。
与其他入路相比，TC入路提供了最好的上部暴露范围。TC入路的主要缺点是需要行颞叶皮层切除和环池下段暴露。内侧PChA的直 线暴露在所有入路中是最小的，因为动脉位于PCA下面。此外，尽管上部区域的良好暴露，因为解剖变异，不可能通过这种入路2个侧面暴露BRV。静脉解剖直接影响手术暴露，因为它可能会限制关键 结构的可视化。结果我们发现静脉解剖的复杂性可能是部分因素，主要涉及OI和SC入路。然而，因为我们专门研究了环池区域，我们 限制了我们对BRV，环池内主要静脉结构的直线暴露的测量。
后外侧入路（SC和OI)到环池区域提供了类似的解剖结构暴露。 总的来说，这些通路直线暴露比颞下和TC入路最好，而与STh入路 直线暴露类似。
尽管访问近端PCA困难，前部暴露范围评价接近颞下和TC入路。 SC和OI入路的主要缺点是距环池的工作距离长和无法控制近端 PCA。我们的研究结果表明选择TC、STh、或SC代替颞下，可以改善PCA的直线暴露。这一事实可能有关设计手术入路治疗血管或肿 瘤病变涉及环池区域内PCA。当我们统计评估直线暴露差异时，仅发现在颞下和TC入路以及颞下和SC入路之间直线暴露有意义。这些 结果表明，颞下技术比较TC入路，海马旁回切除不会增加暴露范围。 使用TC入路替代颞下可以避免海马旁回切除。
研究的局限性
福尔马林固定的尸头组织应答在体内组织不能重复应答。这些因 素会影响以结构牵开或收缩方式的结果。很难预测这些区别可能会如 何影响最后的结果，虽然在其他变量内，我们尽最大的努力在牵拉上保持一致性。但改变头位的重力优势、脑脊液引流、静脉充血、大脑 组织弹性是不能复制。
我们不考虑尸头数量的限制。在世界范围内伦理和经济问题日益 限制可用标本的数量，以及一些研究已报告用同样数量尸头对统计学 意义没有不利。
任何手术技术的选择应主要依据它提供的解剖暴露。然而，手术经验和熟悉使用一个特定的入路也有决定性的作用。虽然如此，正如这项研究提供的客观和解剖数据帮助我们了解到达同一区域不同入路的优势和局限性，并可能支持外科医生的选择，而不应只基于直觉 和个人想象上。
结论
本研究表明，手术入路不同地暴露环池的不同区域。当比较颞下和TC入路以及颞下和SC入路时，在PCA直线暴露有统计学差异。 此外，我们的数据表明，TC入路可能避免在颞下入路中海马旁回切除。入路选择应基于解剖暴露的特定需求。
原文来源：Eberval Gadelha Figueiredo, Albert L. Rhoton Jr.et.al；Microsurgical Approaches to the Ambient Cistern Region: An Anatomic and Qualitative Study. World Neurosurg. 2016 .
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