文献报导了50例镰幕区脑膜瘤。这些脑膜瘤起源于小脑幕和大脑镰之间的交界区，包括Galen静脉与直窦交界区的前方，以及沿该连接到窦汇任何部位。
窦汇也许是主要受影响部位。因为窦汇旁脑膜瘤与大的硬脑膜静脉窦关系密切，需要特殊考虑，故该部位肿瘤被放在“窦汇旁脑膜瘤”章节来讨论。
涉及小脑镰切迹的脑膜瘤面临一系列的外科挑战。由于其结构关系涉及间脑主要的深静脉引流。当窦汇和枕叶受累时，皮质盲的风险很大，不应该被低估。
仔细的病人筛选和详细的术前评估可以使外科风险降至最小。保留直窦是术中的一个重要目标。
当外科医生在硬脑膜静脉窦和中心静脉结构附近操作时，如果面临要保持静脉通畅和有危及生命的术中出血风险时，精细的外科技术是必须的。当然外科医生想全切肿瘤，但该目标常常是不切实际的，因为间脑静脉回流系统一旦遭破坏将造成神经功能损伤。这些情况，外科医生必须牢记，术后残存肿瘤可以通过现代放射治疗干预以实现肿瘤的控制。
诊断
镰幕区脑膜瘤的位置特殊，靠近中脑导水管，极易破坏脑脊液循环，导致颅内高压高症状。最常见的症状如头痛、行走不稳、大小便失禁。
这些病灶血管供应是复杂多变的，包括脑膜垂体干、颈外动脉脑膜支、咽升动脉脑膜支、脉络丛后动脉内侧和外侧支、大脑后动脉、椎动脉脑膜支。主体向幕下生长的镰幕区脑膜瘤也接受小脑上动脉小的软脑膜分支供应。
评估
制定干预时机需要重点考虑病人的功能状况、年龄、合并症和预期寿命。因为脑膜瘤的自然病史是不同的，所以确定无症状或轻微症状肿瘤的生长速度很重要，以便决定适宜的时机干预。
术前进行MRI检查用于术中无框架立体定向手术。T2加权像可以提供松果体、大脑内静脉、丘脑、胼胝体压部和顶枕叶的解剖关系。评估静脉和肿瘤的解剖关系需要行MRV检查，最好是CTV。脑血管造影能提供更多的深部静脉解剖细节，但不作为必需的常规检查。Galen静脉和直窦经常被肿瘤闭塞。Galen静脉上部的肿瘤从胼周池延伸至四叠体池时表面覆盖了一层厚的蛛网膜，这为我们从Galen静脉上完整切除肿瘤提供了可能。
图1：图示向镰幕区前方生长的巨大脑膜瘤（上排图像）。深静脉在肿瘤下极（底部图像）。主要硬脑膜窦未受肿瘤影响。
手术适应证
肿瘤持续增长导致神经缺失症状进行性加重、且病人情况适合手术的有手术指证。
另一方面，超过65岁患者，钙化的肿瘤多不再增大，应该行动态影像观察，因为这些肿瘤几乎不可能生长，且多无明显占位效应引起的症状。
术前注意事项
极少数病例的静脉结构被肿瘤包裹，术前的脑血管造影有利于明确侧枝静脉引流情况。血管造影可以评估在巨大瘤体内的直窦、窦汇和横窦的闭塞程度。
经纵裂顶枕入路是这些肿瘤最常用和优先选择的入路，开颅术侧和开颅位置的选择基于后矢状窦旁重要静脉的位置。
更重要的，对于镰幕脑膜瘤，术前脑血管造影可揭示来源于Bernasconi和Cassinari的小脑幕动脉的一个粗大供血动脉分支。如果该血管被栓塞可显著的减少肿瘤出血并提高手术切除的安全性。术前应该深入了解大脑内静脉、基底静脉和Galen静脉与肿瘤的关系。
手术解剖
窦汇即上矢状窦与横窦、直窦的交汇处。通常来说，右侧横窦为优势侧。静脉窦解剖变异发生在上矢状窦重复注入一侧横窦或分成两个独管腔再分别注入每一侧横窦。窦汇的位置恰好在枕外粗隆的深部。
图 2：窦汇与枕部粗隆的关系（左图）。
为了暴露窦汇，在这个位置(枕骨粗隆)颅骨表面侧方垂直钻孔。硬脑膜窦汇合处（上矢状窦、横窦、直窦），经右侧半球开颅展示（右图）。直窦的周围通常有许多静脉湖，在切除肿瘤过程中这些静脉湖可能成为一个严重的出血来源，应该使用浸泡过凝血酶的明胶海绵包裹止血而不用干燥的明胶海绵。（图片来源于AL Rhoton, Jr.）
图 3：展示小脑幕切迹区相关神经血管解剖。了解肿瘤与深静脉的关系对于静脉的保留至关重要。蛛网膜平面在保护功能上有重用的作用。（图片来源于AL Rhoton, Jr.）
图 4：图片示深静脉系统，从上面观（左图）和下面观（右图）。在该区域脑膜瘤切除过程中，静脉损伤是术后并发症最主要原因之一。（图片来源于AL Rhoton, Jr.）
镰幕区脑膜瘤切除术
选择适当的、解剖上有利的手术入路是安全有效切除镰幕脑膜瘤的关键。术前详细研读影像学资料，确认肿瘤与天幕、胼胝体压部、大脑内静脉、Galen静脉和Rosenthal基底静脉的关系。保护神经血管结构的微创入路是必要的。
手术通常采用四分之三俯卧位或”公园长椅位“，有利于减少由于俯卧位引起的肺源性或腹源性的静脉压升高，减少空气栓塞的风险。病人的头部相对地面轻微抬高15°并向地面转大约60°。颈部屈曲，下颌与胸部约两指宽的距离。肿瘤侧置于下方，这样可以利用重力作用并且避免枕叶机械牵拉。
笔者认为，术中使用心前区多普勒超声和经食管心脏超声的门槛应该放低。外科医生应该对于空气栓塞保持一定水平的警惕性，笔者通过留置中心导管应对这种情况。
手术早期利用腰大池引流行双囊减压并有利于掀开硬脑膜静脉窦上方的骨板（开颅范围通常包括上矢状窦后部、横窦和窦汇）。
笔者不推荐使用视觉诱发电位，因为这些电位并不可靠，麻醉剂的使用会使其发生改变，以至于难以记录。
无框架立体定向可以用来确定肿瘤向横窦和上矢状窦延伸的范围，以便设计皮肤切口和开颅骨窗大小。根据镰幕区脑膜瘤的位置，常常采用一个U形或者线形切口。
对主体延伸至小脑幕切迹上方并推挤Galen静脉的肿瘤，最好的入路是单侧开颅经顶枕叶-纵裂-小脑幕裂孔/窦汇入路。双侧入路致双侧枕叶于风险，很少采用。
手术入路的术侧由肿瘤最大延伸方向决定。通过倾斜的弧线可以有效的到达肿瘤深部的侧方边界，同时对大脑没有过度的牵拉和损伤
笔者认为跨窦幕上/幕下联合入路不是必要的 ，即使是巨大肿瘤。偶尔对于巨大的分腔肿瘤，采用联合中线枕部和枕下入路。对位于小脑幕切迹下并推挤Galen静脉和其他间脑深部静脉的肿瘤，可采用幕下小脑上入路。
对主体位于慕上并小部分向幕下延伸的肿瘤，可采用经枕部纵裂入路，并经大脑镰/小脑幕入路切除对侧幕上/幕下的部分。受较大肿块压迫的枕叶应置于下方以便利用重力作用。
单侧沿着小脑幕生长的肿瘤需要通过刮匙切除跨中线的肿瘤。窦汇暴露范围取决于肿瘤所处的象限及形状。
通过在横窦表面重复钻孔，在肿瘤上界的矢状窦两侧钻孔来暴露窦汇。在骨板翻开前，要仔细的将硬脑膜窦从骨板上探查剥离。
在钻孔及掀开骨板的地方应用骨蜡及浸泡过凝血酶的明胶海绵，仔细止血。如果肿瘤侵犯颅骨，翻开一块完整骨瓣或许是不安全且不实际的，建议先用磨钻磨薄颅骨与肿瘤连接处，用Kerrison式咬骨钳贴近肿瘤逐渐咬除颅骨，安全分离骨瓣。
更多的关于暴露及硬脑膜切开要点，请参考窦汇周围脑膜瘤章节。
硬膜内操作
依据肿瘤的边界，形状以及肿瘤主体在幕上-幕下情况，剪开硬脑膜。硬膜瓣以静脉窦为基底。如前所述，通过暴露相应窦汇象限，再经大脑镰及小脑膜幕进一步扩大术野。
先切断来自幕/镰的肿瘤供血血管，再行瘤内减压，最后切除肿瘤。幕/镰的血管是肿瘤出血的主要来源，及时通过浸泡了凝血酶的明胶海绵压迫硬脑膜创面止血非常重要。受累的硬脑膜需要切除，但需要保留所有未闭的静脉窦。小脑幕上任何大的静脉通道具有静脉侧支回流作用，也具有保留价值。如果主要的静脉窦包括直窦被肿瘤侵犯，这种情况下保留这些静脉更加重要。
如果窦汇和一侧或两侧横窦具有功能或通畅，在窦汇前将一侧小脑膜从侧方向中间剪开，进一步阻断肿瘤的血供。但是，如果这些静脉窦已经闭塞，在肿瘤边缘缝合或结扎静脉窦。借助开放的后颅窝硬脑膜孤立这些静脉窦。任何桥静脉进入任何静脉窦相对正常部分需要保留。
笔者喜欢用2-0或3-0不可吸收带圆针的缝合线结扎静脉窦，缝针穿过突起硬脑膜、硬膜下、小脑幕、再次穿过硬脑膜。 闭塞的Galen静脉用动脉瘤夹闭后切断。当然这些操作需要在肿瘤进行有效的减压及受侵犯的硬脑膜切除后进行。横窦也是类似处理。这些步骤的完成伴随着小脑幕及大脑镰的切开。
术前全脑血管造影可以确定深静脉的结扎计划，包括Galen静脉及其属支。在处理深部肿瘤前，明确这些深部静脉是必须的。盲目的牵拉深部肿瘤会导致深部静脉及动脉的撕裂。
病例1
青年男性，28岁，表现为记忆困难；术前图片见本章图1，其他图片如下：
图5：镰幕前方巨大肿瘤，CTA显示静脉与肿瘤的相对位置（顶行图像）。头的摆位以及肿瘤融合图像示通过右侧开颅经顶枕部纵裂并经大脑镰切除肿瘤（中间行）。第三行图像示小骨窗开颅并早期确认Galen静脉位于肿瘤后方（箭头）。大部分肿瘤切除术后，荧光造影标记直窦的确切位置。Galen静脉与直窦连接处少量的肿瘤残留（底行图像）。
病例2
5 2岁女性，表现为反复头痛。
图6：展示一个更加直观的后部镰旁/镰幕前脑膜瘤。MRV提示深部静脉及直窦通畅（顶行图像）。病人体位采用“公园长椅”位，经顶枕部纵裂并经大脑镰切除肿瘤。术前留置腰大池减压使手术更加容易进入纵裂。肿瘤侧位于下方更好利用重力效应（中间行图像）。底部图像示肿瘤经大脑镰切除且最后从直窦上移走。
关颅及术后注意事项
关闭硬脑膜可能需要借助人工硬脑膜或颅骨骨膜。术后拔除腰大池引流管。
要点及难点
全切可以实现肿瘤长期控制，但不适合于功能区的肿瘤，可行立体定向放射治疗。
术中保留静脉窦及深静脉的功能是极其重要的目标。
DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.7.2
联系客服
