高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，ICH）发病率高，约为50.6-80.7/10万人，以中老年多见，最常见于基底节区，其次位于皮层下、小脑、脑室、脑干，致残、致死率高。手术仍然是血肿量大于30ml的ICH首选治疗方案。经外侧裂-岛叶入路清除血肿是选择之一。
一、手术开颅
患者取仰卧位，头稍后仰，并向病灶对侧旋转45度。作颧弓上缘起自耳前1cm弧形过顶结节前至中线旁发际内切口（Fig 1A）。作皮肌瓣翻向颞下，暴露额骨颧突、额颞骨瓣，颞肌仔细止血（Fig 1B）。根据患者昏迷程度及血肿大小作额颞或颞肌下骨瓣，磨除部分蝶骨嵴，咬除颞底骨质，悬吊硬膜（Fig 1C）。
Fig 1. 手术开颅流程图
二、分离侧裂
侧裂浅静脉处理
Fig 2. 侧裂浅静脉处理
汇入蝶顶窦的侧裂浅静脉通常有两支（额支与颞支，Fig 2），分别引流额颞侧血流，侧裂分离应在两支间隙间分离（Fig 2A）；但有时额支常走形在颞叶表面（Fig 2B），常需在额支及颞叶表面分离；也有少数复杂病例（Fig 2C），需仔细辨别相应引流静脉，尽量避免离断侧裂静脉，以免导致不良后果。
2. 分离侧裂技术要点
根据术前CT定位，在侧裂三角区先用1号针头或剪刀片挑开侧裂表面蛛网膜（Fig 3A），对于侧裂静脉蛛网膜较厚的患者可以用枪镊向近远端撕开表面蛛网膜（Fig 3B），继续打开三角区侧裂深部，根据血肿位置向近端或远端逐渐分离（Fig 3C）。蛛网膜粘连较少时，可利用两块棉片“剥橘子样”分开侧裂（Fig 3D）。应在侧裂微血管间隙间分离蛛网膜，并保持蛛网膜存在张力，用剪刀或针头锐性分离（Fig 3E）。在分离的侧裂内填塞球状明胶海绵，便于侧裂的进一步分离（Fig 3F）。
先由深再入浅分离，先游离额颞叶之间稍深的粘连，从而使表浅的蛛网膜及粘连更易分离，也称为PaperKnife技术（Fig 3G）。
三、显露及清除血肿
1. 显露血肿
分离侧裂后可到达岛叶表面，可见大脑中动脉M2段（Fig 4A），电凝岛叶皮层并造瘘后可显露血肿（Fig 4B）。
2. 清除血肿并止血
暴露血肿后利用吸引器及取瘤钳按方向分块、缓慢“摇晃”取出血肿，避免遗漏(Fig 5A)。注意辨别豆纹动脉出血点，并仔细止血(Fig5 BC)。吸引器避免骚扰周围水肿脑组织造成二次损伤(Fig 5D)。清除血肿后可冲洗生理盐水，确认止血满意(Fig 5E)，避免过分电凝，必要时可采用明胶海绵压迫止血。血肿清除满意，可见脑压下降(Fig 5F)。
Fig 5. 清除血肿
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四、典型病例
五、讨论
高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，ICH）是常见的脑血管病之一，致残率及致死率均很高[1-2]。虽然对于基底节区ICH的治疗仍有争议，但手术仍是血肿量大于30ml的ICH首选治疗方案。手术的方式有开颅血肿清除及去骨瓣减压术、内镜下血肿清除术及钻孔引流术。尽管有很多种选择，开颅血肿清除术作为传统的手术方式，仍然是首选。它可以更加彻底地清除血肿、止血确切，重要的是可以快速清除血肿及去骨瓣而降低颅内压，挽救患者生命。但传统的开颅皮层造瘘血肿清除术，将导致脑组织不可逆损伤，尤其是对优势半球，将存在功能障碍风险[3]。利用侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿，可以减少对皮层的损伤，使皮层至血肿的距离缩短，血肿定位简单，更有利于血肿暴露；同时经侧裂可以直接分离大脑中动脉M2段，暴露豆纹动脉出血点，止血更加容易、确切，使血肿残留率及复发率均降低，术后患者功能障碍减少。但它的缺点是，术者如无一定的显微手术经验，手术时间相对较长，更可能造成侧裂内血管损伤；对于血肿量大于60ml及脑肿胀明显的患者，侧裂则分离较为困难[4]。钻孔引流术手术相对简单，但其血肿残留率高，同时因无法确切止血，术后再出血率高，且因不能快速降低颅内压，对于较小的血肿可能更可靠，而对血肿量较多的患者，不建议首选。内镜手术虽可以快速清除血肿，但同样可以造成皮层损伤，同时对于血肿量较多患者，因无法充分去骨瓣减压，术后的脑水肿仍然是一个挑战[5]。
综上所述，对于血肿量30-60ml、脑肿胀不显著的基底节区ICH，可选择显微镜下经侧裂岛叶入路血肿清除术。我们认为，关于ICH的治疗方案，术者仍需根据患者的血肿量及症状等个体化选择。
参考文献
[1] Dennis MS. Outcome after brain haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2003; 16(suppl 1):9-13.
[2] Russell MW, Boulanger L, Joshi AV, Neumann PJ, Menzin J. The economic burden of intracerebral hemorrhage: evidence from managed care. Manag Care Interface. 2006;19(6):24-28, 34.
[3] Bosel J, Zweckberger K, Hacke W. Haemorrhage and hemicraniectomy: refining surgery for stroke. Curr Opin Neurol. 2015;28(1):16-22.
[4] Kim SH, Kim JS, Kim HY, Lee S. Transsylvian-Transinsular Approach for Deep-Seated Basal Ganglia Hemorrhage: An Experience at a Single Institution. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2015; 17(2): 85-92.
[5] Li Z, Li Y, Xu F, Zhang X, Tian Q, Li L. Minimal invasive puncture and drainage versus endoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017; 25(13): 213-219.
六、科主任点评
关于高血压基底节区出血的治疗，虽然对早期头颅CT提示30ml血肿究竟选择保守还是手术治疗仍有争议，但是临床中发现此类病人有再出血风险，同时吸收期脑水肿和血细胞崩解产物对周边脑组织的影响会带来脑组织继发性损伤。因此，我们推荐选择早期积极手术干预。手术方式目前主要有三种:1.穿刺血肿抽吸术; 2. 颞叶皮层造瘘血肿清除术；3. 显微镜下外侧裂入路血肿清除术。随着显微技术推广和微创理念的深入，显微镜下外侧裂入路血肿清除术利用额颞叶生理间隙(外侧裂)更体现了'微创'理念，既有效清除血肿，又最大限度地保护了脑组织，减少了医源性损害，同时显微镜下可确切控制常见的豆纹动脉出血源头，降低了单纯清除血肿后发生再出血机率。耿良元医生在担任科室住院总医生期间，急诊开展此类手术，提供了三例典型病例，手术过程交待清楚，有思考、有实践，显微技术操作到位，解剖清晰，术野干净，美中不足的是应更好地保护好颞肌瓣，但仍较完美诠释了此入路的过程。综上所述，选择外侧裂入路清除基底节区血肿有以下关键点:1.基底节区血肿量在30~60ml为宜，在此范围以外，此方法优势体现不明显；2. 外侧裂中额、颞叶静脉的辩认和分离; 3. 显微技术操作; 4. 出血动脉(大多是豆纹动脉)的确认和控制；5. 从切皮到关颅全程的微创理念贯彻。所以只有具备显微技术、掌握解剖应用、理解微创含义，才会使此手术方法适得其用，否则会适得其反。请大家指正。（邹元杰，神经外科科主任，主任医师，硕士生导师）
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