手术解剖
顶叶和枕叶是被人为分界的相邻脑叶。内侧面以顶枕沟为界。外侧面，并无真正的沟或裂作为分界线，而是凭想象的外侧裂延长线人为地将其分界。
顶叶和枕叶如此紧邻，二者的血管分布又是互相联通的。因此,顶叶和枕叶的动静脉畸形往往同时存在。所以，本文作者考虑将顶枕叶动静脉畸形的切除合并到一个章节来讨论。
大脑半球的主要动脉及其分支，包括大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)和大脑后动脉(PCA)，都参与了顶叶和枕叶的供血,。
大脑中动脉的远端和皮质分支(包括上干和下干)通过以下血管供应顶枕叶外侧面:
1. 中央动脉
2. 顶前动脉
3. 顶后动脉
4. 角回动脉
5. 颞枕动脉
大脑前动脉的远端分支(A5段) 通过顶上动脉和顶下动脉供应顶叶内侧面，包括楔叶和楔前叶。
顶枕叶的内侧和基底面的血供主要来自大脑后动脉及其分支：
1. 颞后动脉
2. 距状沟动脉
3. 顶枕动脉
这些分支起源于大脑后动脉的P3段，P3段在中脑的后缘形成，走行于四叠体池内。另一方面，距状沟动脉(大脑后动脉的P4段)走行于距状沟供应下楔叶和舌回(视觉皮层)。
顶枕动脉近端分出的胼胝体压部动脉，在胼胝体压部的后缘与胼周动脉吻合，形成了“边缘环路”。
图1:顶叶和枕叶外侧面解剖(图片由AL Rhoton Jr提供)。
图2:顶叶和枕叶内侧面解剖(图片由AL Rhoton Jr提供)。
顶枕叶外侧面的静脉主要回流至上矢状窦。最主要的回流静脉是上吻合静脉（Trolard静脉）。上吻合静脉存在诸多的解剖变异，甚至可有两根或三根的上吻合静脉。除了枕外侧静脉，上矢状窦远端4 - 5厘米段往往没有重要的回流静脉。
仔细评估矢状窦旁的主要回流静脉以判断后纵裂入路是否可行。顶枕叶下外侧面的回流静脉往往是途径的侧裂静脉和枕叶静脉；通常汇入下吻合静脉。
图3:对凸面静脉解剖的变异进行了总结。下吻合静脉（Labbe静脉)缺如会导致沿后上矢状窦的矢状窦静脉扩张(右下图的黄色箭头所指)(图片由AL Rhoton Jr提供)。
顶枕叶动静脉畸形的亚型
顶枕叶外侧面动静脉畸形
顶枕叶外侧面动静脉畸形是典型的锥形凸面动静脉畸形。病灶有时可能缺少相对应皮层的临床表现，而只显示出皮层表面动脉化的静脉。尤其当病灶位于中央后回或枕极内侧面的视觉皮层时，这种动静脉畸形亚型被认为非常典型。
大脑中动脉的皮质分支远端形成供血动脉。但是，大脑前动脉和大脑后动脉也参与动静脉畸形的深部血供。静脉引流大多是表浅的，回流至上矢状窦，也可以回流到侧裂静脉或下吻合静脉（Labbe静脉）。
图:4: 顶叶动静脉畸形颈内动脉造影的的侧位片 (上图)和左侧前后位片(下图)显示。图中插入的磁共振图像显示动静脉畸形的位置。深部的室管膜/脉络膜的供血动脉靠近脑室(箭头所示)是极富挑战的术中出血来源。
作者更倾向手术时让病人取侧卧位,头部旋转角度取决于病灶的前后位置。动静脉畸形的皮层显现处于手术视野的最高点。术者使用U型切口，包绕动静脉畸形和周围正常的脑组织边界。术者沿病灶外缘切开硬脑膜；硬脑膜皮瓣的基底靠近静脉窦。
通过打开厚的蛛网膜层，并对沟裂加以识别、追踪、然后分离靠近畸形血管巢的供血动脉，从动静脉畸形的边缘开始切除病灶。主要的供血动脉大多来自大脑中动脉的远端皮质分支，位于动静脉畸形的前下缘。因此，首先需要断开这个区域的血供。
大型动静脉畸形会侵入枕角或脑室，供血动脉来自于脉络膜/室管膜的动脉或大脑中动脉的深部分支。特别是在动静脉畸形靠近功能区的一侧，解剖的主旨是对“簇拥”的畸形血管巢的精细分离，保护中央小叶、韦尼克氏语言区、视觉皮层及其传导纤维束。这个区域的深部白质的供血动脉让外科医生们深感困扰，他们追求完美的做法往往会损伤中央小叶的下行纤维。
直到完整切除畸形血管巢前,所有回流至下吻合静脉（Labbe静脉）、颞浅静脉和上矢状窦的静脉都应保护完好。延伸入脑白质的动静脉畸形片段在不经意的操作下横断后造成残留是不可取的。这种疏忽尤其会发生在对脑室周围手术操作时。残留的畸形血管巢是术中出血和意想不到的脑肿胀的原因，尤其是在脑室出血铸型时。
位于中央沟的下缘的动静脉畸形，应该被看作额叶侧裂区动静脉畸形，并应采取同样的手术注意策略，包括细致地大脑侧裂解剖和保护联接纤维或周围动脉。
顶枕叶内侧动静脉畸形
顶枕叶内侧动静脉畸形位于大脑半球的内侧面，没有任何横向延伸或侧面皮层的临床表现。通常不涉及胼胝体压部。
凭借顶枕沟，病灶的位置可定义为顶叶内侧动静脉畸形或枕叶动静脉畸形：这类动静脉畸形有相同的手术入路和技术细节。供血动脉主要来自大脑后动脉的分支：包括顶枕动脉、距状沟动脉；和大脑前动脉的远端分支：包括中央旁动脉、顶上和顶下动脉。复杂病灶的供血动脉也有来自于大脑中动脉远端的分支。
主要的静脉回流至皮层静脉，汇入上矢状窦和/或下矢状窦，然后再流向直窦，最后至大脑大静脉（Galen静脉)。
图5:出血的顶叶内侧动静脉畸形主要由大脑后动脉的远端分支供血。注意椎动脉造影的侧位片(上图)和前后位片(下图)以及相对应的磁共振图像(插图)。畸形血管巢累及脑室。同侧纵裂入路难以安全切除脑室周围病灶。
小的和表浅的顶叶内侧病灶可以通过同侧纵裂入路手术切除。作者使用对侧纵裂经大脑镰入路切除已有明显皮层下延伸的病灶，以避免过度的脑叶收缩。
无论如何选择手术入路，外科医生的观点是直接切向动静脉畸形的表面，而无需建立任何明显的凸面皮层隧道。因为手术的的切面是斜向的，作者对于相应的大脑半球动静脉畸形，选用头侧位，应用同侧入路。或者从病灶对侧大脑半球，选相应头位，由对侧经大脑镰入路进行切除。
顶叶内侧动静脉畸形切除术时，病人的头部位置取中线水平位，(矢状缝的轴线与地面平行)，但对于枕叶内侧动静脉畸形，作者将头向地面取45度倾斜角，(呈“俯卧冲”位)，以使枕叶离开大脑镰，从而留出手术操作空间。作者在术前行腰大池穿刺引流释放脑脊液，以利于经纵裂切开手术。
切口是一个具有宽血管蒂的半圆形切口或U型切口。骨瓣开窗范围要大，枕叶动静脉畸形切除时，应该暴露后上矢状窦、一部份窦汇、以及同侧的横窦。根据居中的上矢状窦和下方的横窦切开硬脑膜。作者沿着纵裂间隙分离大脑镰直至镰幕交界处，并打开四叠体池释放多余脑脊液并松弛大脑。
矢状窦旁的回流静脉连接内侧半球至中线，从而阻碍蛛网膜的解剖，也抵消脑叶重力收缩。这些静脉可以被小心地沿着纵裂间的硬膜下空间分离以使半球得到松动。但这些静脉在畸形血管巢被完整切除前应该得到保护。术前就应该意识到存在解剖上的困难，并制定更大范围的骨瓣开窗计划和相应调整。以便可以取相应适当的工作角度处理这些静脉。
阻断动静脉畸形血供的步骤如下：首先，明确纵裂源于大脑前动脉的供血动脉，分离至畸形血管巢，并加以断开。典型的来自大脑前动脉远端的供血动脉位于动静脉畸形的前缘和下缘。这些供血动脉通常是可以被安全地处理掉的大脑前动脉的终末分支。接着,分离位于动静脉畸形后缘的来自大脑后动脉的供血动脉。这些血管属于旁路血管，因此需要骨骼化。
作者继续沿着动静脉畸形的上缘和后缘对软膜上的沟回进行分离，并逐渐在深部的病灶周围形成一个螺旋形的圆柱体。
动静脉畸形的上缘和后缘分离解剖后，可以松解移向内侧到达纵裂间隙。这种操作策略使作者能够到达病灶的前缘和前下缘，以便断开额外的大脑后动脉的供血动脉。进行脑室旁分离时，白质的供血动脉可能会出现问题。在可行的情况下，切除范围应该扩展到室管膜的水平，以确保整个畸形血管巢的的完整切除和消除所有的动静脉穿通。
对于较大的累及三角区的动静脉畸形，作者倾向于对侧纵裂经大脑镰入路。这种倾斜的手术路径的理念是建立在使用对侧手术入路增加更大的斜向工作角度通过中线路径显露较难暴露的侧面病灶。和同侧入路相比，对侧入路提供了一种扩大入路到达中线和深部动静脉畸形供血动脉的方法。
图6:对侧纵裂经大脑镰入路用于切除顶叶内侧延伸到三角区的动静脉畸形。注意最上面两张图显示经大脑镰切口显露动静脉畸形。大脑镰和大脑镰瓣的减张缝合帮助暴露半球内侧。引流静脉和供血动脉从而易于暴露，切除畸形血管巢后显露出脑室(下面两个箭头所指)。
旁正中顶枕叶动静脉畸形
旁正中顶枕叶动静脉畸形是外侧和内侧混合的顶枕叶动静脉畸形。由此，根据其大小和复杂性，三种主要的脑动脉都参与其供血动脉：大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉。如果累及到中央旁小叶或枕极，顶枕叶动静脉畸形是富有挑战性的。静脉引流大部分是向上引流回流到上矢状窦。
和处理旁正中的额叶动静脉畸形类似，作者从内侧和外侧表面分离畸形团。遗憾的是，充盈和容易破裂的矢旁引流静脉，牵拉半球内侧贴向中线，使得依赖于重力的收缩变得无效。这些静脉容易过早破裂，应予以谨慎处理。
图7：(上图)椎动脉血管造影的侧位和前后位片显示出旁正中顶枕叶动静脉畸形。病灶主要由大脑后动脉供血。（下图）术前供血动脉干的过度栓塞可能导致术中阻断白质供血动脉时会出现白质供血动脉的过渡灌注和大量出血。
对于旁正中前顶叶动静脉畸形，作者把病人的身体和头部取仰卧位 (呈“仰天朝上”位)，没有显著的旋转，颈部是弯曲的。这种体位让作者可以从动静脉畸形的外侧皮层处操作，但在内侧面，依赖重力的收缩是存在的。因为病人的头部明显高于心脏水平，所以采取适当的监测和处理静脉空气栓塞的措施是必要的。
图8:对于旁正中枕叶动静脉畸形，作者更倾向取让头部向对侧旋转的侧卧位，从而使中线几乎是垂直的,使动静脉畸形处于手术野的最高点。多节段手术台旋转从而与中线完全垂直，方便从纵裂入路。当作者处理凸面外侧动静脉畸形时，会将手术床倾斜45度从而使中线沿着斜面。图片所示为旁正中直切口，马蹄形切口可以作为另一种选择。
对旁正中顶叶动静脉畸形，取顶部入路切开手术时应充分暴露中线和上矢状窦。同样，对旁正中枕叶动静脉畸形，取顶枕部入路切开手术时充分暴露也是必需的，需要暴露窦汇、上矢状窦和横窦。取枕部入路手术时，基于内侧的上矢状窦和下方的横窦的广泛的硬脑膜切开也是必需的。
辨别处回流至上矢状窦的矢状窦旁的动静脉畸形的动脉化的引流静脉，而不是与其相互交叉的早熟的正常的皮层回流静脉，是相当重要的。较为理想的是，在硬脑膜切开和在最后切除畸形血管巢前切断动脉化的静脉时，应保护正常的静脉，(在静脉的周围留下硬脑膜袖套) 。
动静脉畸形的切除分离是逐步进行的。首先，作者沿着纵裂间隙仔细分离断开引流静脉和扩大相应的手术空间。接下来，处理供血动脉，通常是来自大脑前动脉的远端分支，在供血动脉最后进入到畸形团的前缘处，精确地切断。
然后分离凸面枕外侧沟的动静脉畸形边界，并切断来自大脑中动脉的供血动脉。在分离病灶前界时，应保护感觉运动皮层及与之相关的血管。在分离深部的来自大脑中动脉的供血动脉和靠近枕角或三角区的室管膜的供血支后，迂回分离以使动静脉畸形逐渐松解出手术残腔。
将病灶向中线分离至纵裂间隙，使得作者可以在动静脉畸形下缘和侧缘分离来自于大脑后动脉的供血动脉。在手术中，作者倾斜并旋转手术床以达到合适的操作角度。
枕叶基底面动静脉畸形
枕叶基底面动静脉畸形位于枕叶的基底表面，是最为少见的顶枕叶动静脉畸形。
供血血管来源于大脑后动脉的分支：颞后动脉和距状动脉。大脑中动脉的远端分支(包括颞枕动脉)有时也可能参与供血。
图9:枕叶基底面内侧的动静脉在椎动脉造影的斜位片和前后位片（顶图）上清晰可见。引流静脉向上回流。虽然枕下入路是合理的，但作者处理这个病灶时，是通过枕部纵裂和枕下联合入路 (中图)。下图显示了畸形血管巢和切除后残腔。
通过颞底静脉和枕底静脉汇入横窦或天幕窦的引流静脉通常是表浅的。通过幕上枕下入路可以到达枕叶基底面动静脉畸形。作者倾向于让病人取侧卧位，面部朝向地面，与中线几乎垂直。通过颈部弯曲，作者试图利用重力收缩枕极。手术初期，在到达脑池前，通过腰穿引流释放脑脊液，使枕叶平稳提高是必需的。
切除枕叶基底面内侧的病灶时，可以直视看到窦汇。标准的枕部入路适用于暴露位于枕下回外侧的动静脉畸形；横窦也可以在直视下显现。
沿着横窦切开硬膜。然后，作者在小脑幕切迹处打开四叠体池，引流释放多余的脑脊液以松软大脑。脑沟的分离解剖从动静脉畸形的后缘开始，并依续渐扩展到内侧和外侧边界。深部分离可使得畸形血管巢向小脑幕方向松解/下降，这样作者就能暴露和切断来源于颞后动脉和距状动脉的前方供血动脉。
采取有步骤地“紧贴”分离解剖，“簇拥”畸形血管巢的措施，目的是实行主动减少可视术野风险至最小的策略。位于畸形血管巢顶端(处于手术中盲区)的深部白质的供血动脉仍然是个难题。
作者: Rouzbeh Shamsa, MD and Mohsen Noori, MD
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