作者 / 李昆城
河北省邯郸市中心医院
编辑 / 钱秀华 ⊙ 校对 / 刘刚
前列腺痛是慢性前列腺炎综合征的常见类型，青壮年发病占多数，具有病因复杂、病情顽固、缠绵难愈、反复发作等特点，患者心理负担重。现代医学对于前列腺痛的病因尚无明确定论，中医学认为其属于劳淋、精浊、疝的范畴。2005～2007年笔者采用逍遥散加减及骶管封闭治疗青壮年前列腺痛129例，现报告如下。
一般资料
266例前列腺痛患者均为2006年2月—2008年2月我科门诊患者，随机分为2组。治疗组135例，年龄17～34岁，平均22.4岁，其中17～25岁93例，占68.9％；25～34岁42例，占31.1％；病程<1年101例，占74.8％；>1年34例，占25.2％；根据美国国立卫生研究院(NIH)症状评分(CPSI)分类(≤9分为轻度、10～18分为中度≥19分为重度)，重度43例，中度75例，轻度17例。对照组131例，年龄17～35岁，平均22.6岁，其中17～25岁90例，占68.7％；25～35岁41例，占31.3％；病程<1年99例，占75.6％；>1年32例，占24.4％；重度4l例，中度73例，轻度17例。其中多数患者外院诊为“前列腺炎”史，且经抗牛素及中西药治疗，效果欠佳。2组年龄分布、病程、病情严重程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
临床表现
均有以下腹及盆腔疼痛或不适为主的症状，如小腹、会阴、肛门周围、耻骨、大腿内侧、阴囊及尿道部位或轻或重的疼痛；伴有明显的焦虑、紧张、失眠、乏力、头晕耳鸣、性功能障碍等神经衰弱症状，进而影响工作、学习及生活。多数伴有排尿异常：如尿频、尿急、尿痛、尿道灼热之感、排尿不尽、尿等待等。慢性前列腺炎症状指数(CPSI)异常。
西医诊断标准：参照《中西医结合泌尿外科学》诊断标准，根据病史、症状，经慢性前列腺炎症状评分(NIH—CPSI)、直肠指检、前列腺液常规及培养检查、B超，确诊为前列腺痛。
中医辨证：根据“慢性前列腺炎综合征临床研究方案指南”关于气滞血瘀证、肝。肾阴虚证、湿热下注证的诊断标准，青壮年前列腺痛的基本病机是肝郁气滞血瘀，与阴虚火旺及湿热下注病机互为因果，相兼为病。故其基本证型是：肝郁气滞血瘀；兼证是阴虚火旺和湿热下注。
排除标准：排除I、Ⅱ、ⅢA、Ⅳ型前列腺炎、膀胱炎、输尿管结石、膀胱结石、腹股沟疝、耻骨炎、精索静脉曲张、附睾炎、直肠结肠疾病、腰背肌筋膜炎等症状类似疾病，以及未能完成疗程患者。
治疗方法
治疗组：逍遥散加减治则：疏肝解郁，行气止痛。
基本方：柴胡10g，当归10g，白芍药20g，白术10g，茯神30g，延胡索20g，川楝子6g，黄柏10g，乌药10g，甘草6g。
加减：若有头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、遗精、舌红少苔、脉沉细等阴虚火旺症状，基本方去乌药，加生地黄15g、山茱萸10g、枸杞子15g、生龙骨(先煎)30g、生牡蛎(先煎)30g；若有尿频、尿急、尿痛、尿道白浊、阴囊潮湿、舌红苔黄或黄腻、脉滑等湿热下注症状，基本方去白术，加苍术10g、牡丹皮10g、栀子15g、败酱草20g。每日1剂，水煎服。服药1个月后观察疗效，3个月后随访。
骶管封闭：①药物组成：泼尼松龙30mg，丁胺卡那霉素40万单位，0.5％布比卡因2mL，维生素B120.5mg，注射用水10mL。②操作方法：定位，常规消毒，上药一并缓缓注入骶管(大肠俞穴)，注药时间约1min左右。4日1次，5次为1个疗程。均进行1个疗程。（进行封闭时患者可出现局部胀痛、麻木、冷热异常、流动感、下肢麻木、无力等症状，30min～2h自动消失，无需处理。如注药过快可出现面部潮红、呼吸困难等不良反应，可自行缓解。）
对照组：盐酸特拉唑嗪胶囊(扬子江药业，批号：03112002，规格：2mg)2mg，每晚睡前温开水送服。焦虑、紧张等神经衰弱症状明显者，配合盐酸曲唑酮片(常州华生制药，批号：81003002规格：50mg)50mg，日1次口服。服药1个月后观察疗效，3个月后随访。
结果
治疗组129例：治愈28例，显效55例，有效30例，无效16例，总有效率87.6%。
对照组126例：治愈11例，显效19例，有效27例，无效69例，总有效率45.2%。
讨论
前列腺痛确切病因尚不清楚，目前认为交感神经系统对前列腺痛的发病有重要影响。在膀胱内括约肌、前列腺尖部的外括约肌、前列腺包膜、肌肉、腺泡平滑肌、腺管周围的肌肉以及精囊、输尿管、射精管等处，均含有很多a1——肾上腺素能神经末梢。近年来的研究认为，精神心理因素的影响会引起全身自主神经功能失调，导致a1受体兴奋性增高从而加重后尿道神经肌肉功能障碍，使得膀胱颈部功能紊乱，排尿时前列腺部尿道压力增大，易使尿液返流人前列腺，引起“化学性”前列腺炎。前列腺局部的炎症反应及全身自主神经功能失调、心理障碍等均可使局部a1——肾上腺素能受体兴奋性进一步增高，从而形成一种级联反应。因此，现代医学多采用a1——肾上腺素能受体阻滞剂(如盐酸特拉唑嗪胶囊)治疗前列腺痛。
前列腺痛好发于青壮年，与青壮年生理心理特点密切相关。青壮年性欲旺盛、性冲动频繁，发病特点多为相火偏盛或湿热下注，致前列腺反复充血，久则血行不畅而气机郁滞。青年心理不成熟、不稳定，学习压力过大，对很多生理现象颇感困惑；壮年多承受工作生活的竞争压力，均出现焦虑、抑郁等肝郁气滞症状。根据肝之经络循行路线“绕阴器，布两胁贯胸中，上咽喉至巅顶”之说，前列腺为肝经循行部位，肝郁气滞易引起包括前列腺痛在内的前列腺疾病。这与现代医学关于前列腺痛的“自主神经失调”病因学说相符合。根据这一理论，青壮年前列腺痛的基本病机是肝郁气滞血瘀，与阴虚火旺及湿热下注病机互为因果，相兼为病。
笔者采用消遥散加减以疏肝解郁、行气止痛为主，配合滋阴泻火、化湿法。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍药养血柔肝，白芍药配甘草又可缓急止痛，故重用白芍药；白术、茯神健脾去湿，使运化有权，既有助于疏解肝郁，又有助于化膀胱湿热；延胡索、川楝子具有行气疏肝、活血止痛作用；黄柏清热燥湿以除膀胱湿热，乌药行气止痛、温肾散寒，均为治疗尿频、尿急要药；甘草调和诸药。全方共奏疏肝解郁、行气止痛之功。在改善尿流动力学的同时，降低了盆底交感神经的兴奋性，从而缓解盆底肌群痉挛，解除慢性盆腔疼痛的作用。
骶管封闭是通过调节骶神经达到治疗作用，可减少或消除疼痛感觉，保护神经系统，使之能逐渐恢复正常功能；阻止病理反射过程的发生或发展，抑制炎症过程的发展。骶神经刺激和神经调节可以调节盆底肌的痉挛状态，使排尿模式得以改善，最终松弛尿道括约肌。本研究结果表明，逍遥散加减联合骶管封闭治疗青壮年前列腺痛疗效优于西医盐酸特拉唑嗪胶囊，值得临床推广应用。
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