冠心病“痰瘀滞虚”理论

传统观念认为冠心病的核心病机是“阳微阴弦”。现代人生活方式和社会环境已发生改变，此观点已不能涵盖冠心病所有的病因病机。通过对 31729 例冠心病患者的研究和对 12327 篇文献的分析，结合16 个随机对照双盲试验研究，开展了冠心病证候的研究，提出冠心病 “痰瘀滞虚”核心病机假说。

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冠心病 “虚”证

“虚”贯穿冠心病发生发展的全过程，包括来自先天的“元气”和后天的“真气”。“虚”首先是元气亏虚和宗气亏虚。元气是先天之气，来源于父母的生殖之精，是人体生命活动的原动力；宗气为后天之气，来源于肺从自然界吸入的清气与脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精微，水谷精微化生的血与津液布散全身。

元气与宗气亏虚

若年老体弱或久病伤正导致元气与宗气亏虚，可出现心气不足，精血渐衰，脏腑失调。气虚无力推动血行，可导致气虚血瘀；气虚无以生血，可导致气血两虚，出现胸部闷痛等症状。

元阴和元阳亏虚

元气虚衰，必影响元阴和元阳。元阴亏虚，不能滋养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，可导致心肝火旺，耗伤心阴，心脉失于濡养，形成胸痹；元阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心阳不振，血脉失于温运，痹阻不通，发为胸痹。

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冠心病“痰”证

痰的产生主要与肺、脾两脏有关。痰证是冠心病主要证候，在冠心病形成初期占重要地位。

外源性的因素

现代人多食肥甘厚味，且缺乏运动，脾胃不能及时运化食物形成水谷精微，初期转变污浊之痰，贴附血管脉络，痰浊日久成瘀.

现代病原微生物、雾霾颗粒、烟草中的有害物质等可直接通过肺部吸入人体，伤及肺、脾、肾，影响其对津液的生成、输布和排泄，日久化痰，或直中血脉，影响血管中气血的营卫功能，使血液变生为有形之痰。

内源性的因素

脏腑功能失调可导致肺、脾、肾之输布、运化和温煦功能减弱。根据“津血同源”理论，津液与气血互相滋生，相互影响。气血运行不畅，产生败浊，可熏蒸津液，转化为痰。

水谷精微本当化生津液以充气血，但机体化生功能失常时亦可转变为痰浊。痰之性质重浊黏腻，随气而走，无处不到。痰浊一旦形成，既可上犯于胸，致胸阳痹阻，又可壅滞脉络，使气血不畅、心脉瘀阻，形成胸痹心痛。

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冠心病 “瘀”证

血瘀即血液运行不畅。凡离经之血不能及时消散，或血流不畅、运行受阻，或郁积于经脉或器官之内呈凝滞状态，均可称为血瘀。

目前认为，各种致病因子所造成的全身或局部组织器官的缺血、缺氧、血液循环障碍以及血液流变性和黏滞性异常而导致的各组织器官水肿、炎症渗出、血栓形成、组织变性、结缔组织增生等一系列的病理变化，都属于血瘀证的病理变化。

瘀血的部位不同临床表现也有差异，瘀血阻滞于胸中，导致脉络瘀滞，则形成冠心病胸痹心痛。冠心病血瘀证是胸痹心痛最重要的病机，一般不单独出现，常伴随气滞血瘀、痰瘀互阻、气虚血瘀和肾虚血瘀同时存在。

在胸痹心痛的初期多以滞、瘀、痰、气滞血瘀或痰瘀互阻的证候出现，证候组合形式简单，实证为主;随着疾病的进展，冠状动脉狭窄程度加重，证候形式以滞、瘀、痰和虚多证候组合为主，往往是虚实夹杂。

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冠心病 “滞”证

“滞”即气滞。多由于情志抑郁，或痰、湿、食积、热郁、瘀血等的阻滞，影响到气的流通;或因脏腑功能失调，如肝气失于疏泄、大肠失于传导等，形成局部或全身的气机不畅或郁滞，从而导致某些脏腑、经络的功能障碍。

冠心病“气滞”证一般属于邪实为患，常常与血瘀或痰浊同时存在，或有因气虚推动无力而滞者。现代生活压力剧增，情志改变日久郁结于内，形成气滞，阻滞血液脉络，其临床表现多为“背胀痛”，而少见“背窜痛”。

发作期邪气盛，内邪丛生，气滞加剧，故诸症皆见，“背胀痛”和“背窜痛”均明显。气滞形成之后，阻碍血液运行，气郁而血行不畅，瘀血乃成，常可见背胀痛、胸胀痛、窜痛、弦脉等。

影响津液代谢，气机阻滞，升降失常，气不行水，津液内停，化生痰浊，脾失健运，清阳不升，心神失养，可见脘腹痞闷、恶心呕吐、食欲不振、嗜睡。

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“痰瘀滞虚”理论与临床

“痰瘀滞虚”理论概括了冠心病病理变化的全过程，是冠心病的核心病机。在冠心病的中医治疗中，除了豁痰祛瘀，还应注重温肾阳、补肾阴、固护真元、调情志。

“虚”指肺脾肾气虚，夹杂痰瘀滞实证，故而在治疗中应化痰祛瘀、补益脾肾、固护真元。现代人生活节奏快、压力大，应注重情志的调护，尤其是对青年或临界冠心病患者，应特别注重疏肝理气、安神养心。

中青年胸痹患者的证候特征多以痰瘀为主，以虚为辅，可以健脾化痰瘀治疗;老年患者则为痰瘀滞和虚并重，治疗时应虚实并重，加强补肾活血。

心肾阳虚证治以温补肾阳，方选参附汤合右归饮加减(人参、附子、桂枝、熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、杜仲);心肾阴虚证，方选左归饮加减(熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山萸肉)。

气虚血瘀证方选八珍汤加减(党参、白术、茯苓、甘草、当归、生地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参)或双和散加减(党参、茯神、制远志、丹参、鸡血藤、没药、琥珀、香附、石菖蒲)，若气不上接、乏力较甚，气虚明显者，可加升陷汤。

心血瘀阻证，治以活血化瘀、通络止痛，方选冠心2号方加减(川芎、赤芍、红花、降香、丹参)，若胸痛剧烈，畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，阳虚血瘀者，可加蒲黄、延胡索、桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品。

痰浊闭阻证方选瓜蒌薤白半夏汤加减(瓜蒌、薤白、半夏、白酒)，若伴痰黏稠色黄、苔黄腻、脉滑数的痰热互结者，可用小陷胸汤或黄连温胆汤。

寒凝心脉证胸痛以卒然心痛如绞、感寒痛甚为特点，症见形寒肢冷、冷汗自出、心悸气短、苔薄白、脉沉紧，治以温经散寒、活血通痹，方选宽胸丸(荜茇、高良姜、细辛)加减。

气滞血瘀证治以行气活血、通络止痛，方选血府逐瘀汤。

请在医生指导下用药。