TCM and Dialectics
中医学与辩证法
管窥生地除痹之功
成都中医药大学临床医学院
中医学九年制2015级江雅宜
【提要】：生地的除痹之功首载于《神农本草经》，其机理大致可分为化瘀除痹和补肝肾、益营血以除痹。笔者通过引用后世相关本草及方剂对其除痹作用的说明和提示，再结合自身临证跟诊体会，来讨论其除痹时的机理、适应证、运用注意，并结合病案加以具体展示。因生地可以同时针对虚和瘀两种病机，所以决定其在治疗顽痹久痹时的重要临床意义。
【关键词】：生地 血痹 肝肾气血 虚中夹瘀 顽痹久痹
正文
《神农本草经》云:“干地黄，治折跌绝筋、伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。”[1]生地黄的除痹治伤的作用现已很少被提及，但笔者在跟诊学习及自身应用尝试中发现生地确有其功，所以通过引用历代本草中有关叙述，再结合有关方剂、病案及自身体会，来分析生地除痹的机理及适用证候，以期为临床治疗痹证提供一个新的参考思路及方法。
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除痹生者尤良
地黄在《神农本草经》时代还尚未分生熟，皆以干地黄论之，但那时也已经充分意识到地黄在除痹消积时，要以生品鲜者为良。《名医别录》记载地黄可主治“伤身、胎动、下血、胎不落、堕坠、腕折、瘀血、留血、衄鼻、吐血”[2]，并且使用时都是“皆持饮之”[2]。《本草纲目》谓其“捣贴心腹，能消瘀血”[3]。由此可知，生地黄发挥其化瘀除痹之功时，可直接捣鲜品取汁使用。但今天为了方便运输和储存，生地黄是由鲜品干制而成，如果参照古法运用，那么现在生地黄的除痹功效应当是有所降低的。
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生地黄的除痹机理
《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹”“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”“痹，或痛，或不痛”“痛者，寒气多也，有寒故痛也”“其不痛，不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛”。明确的指出，痹证的产生，有外来邪气导致的不通，也有内在气血营卫不足导致的运行不畅、不能濡养、不能抵御外邪。而生地的除痹机理主要是依托于后者，即化瘀以除痹和补肝肾益营血以除痹，重在加强内在营血的充实与通畅，以达到“不与风寒湿气合”的目的。
2.1 化瘀以除痹
《神农本草经疏》云:“荣血滞则为恶血，生地黄能行血，故破恶血。”[4]《名医别录》中记载地黄有“通血脉”之功[2]。生地黄具有活血化瘀的功效，这一点历代本草都围绕其“除血痹”的功效或多或少有所叙述。但亦有本草上记载其化瘀之功多得益于其可以使大便溏稀，使瘀血有所出路。《本草从新》云:“生地汁三升，酒半升，煮服，下扑损瘀血。”[5]张机在百合地黄汤方后提到:“中病，勿更服，大便当如漆”。（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》）生地黄重用时可以使大便稀溏如漆，虽说此时其大寒之性易伤脾胃，但亦为瘀血谋得一条出路。总之，生地黄的活血化瘀之功还是比较确切的，因其性寒，又可入血分，所以后世用其凉血止血，但我们不能因此就废弃了其化瘀除痹之功。
2.2 补肝肾益营血以除痹
《神农本草经疏》云:“《本经》主折跌绝筋伤中，逐血痹者，肝藏血而主筋，补肝则荣血调，荣血调则伤中自去。痹者血分之病，因虚而风寒湿邪客之，故筋拘挛而痛，养血和肝，痹必瘳矣。”[4]《灵枢·阴阳二十五人》云:“血气皆少则无髯，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”生地黄通过养肝肾、调营血来达到使正气实而邪气自除的目的。痹证的发生多有自身肝肾气血的不足，例如临床上我们通常归作痹证治疗的肩周炎，亦被称之为“五十肩”，多发生于五十岁左右，该类患者大多都具有肾气衰、阳气衰、肝气衰、阳明脉衰的病机。而且痹证久久不去，就会内舍五脏六腑，所以通过调养肝肾气血来除痹也是有其理论支撑和临床意义的。
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张机运用生地时的除痹体现
3.1 大黄䗪虫丸中的生地
《金匮要略·虚劳血痹脉证并治》云:“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”其中干地黄用到十两，为用量最大的药物，大部分医家将生地在此的功效解释为滋养营血，但也不乏有认识的医家道出了张机在此使用生地的真正目的。如胡希恕先生在讲解此条文时提到:“干地黄即可祛瘀，又可强壮滋阴”[6]。大黄䗪虫丸缓中补虚，攻补兼施的方义自然也与生地黄化瘀除痹、滋阴养血的双重作用密切相符。
3.2 炙甘草汤中的生地
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》云:“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”方中更是以生地黄一斤为诸药剂量之最，如果将生地的逐血痹和益阴血的功效结合在一起，来分析张机为何运用如此大剂量的生地用于脉结代、心动悸，我们就不需要去看有些医家对此条文的牵强解释。因为大剂量的生地仅仅是养阴血，而又要以炙甘草、桂枝等来扶心阳，那为何不增加阿胶、麦冬的剂量来代替生地的功效，减少生地的用量，以减少其甘寒之性对心阳的损伤。所以相对合理的解释就是张机用大剂量的生地不仅是养阴血，还用其逐血痹的功效，以解决脉结代、心动悸的问题。
3.3 防己地黄汤中的生地
《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”也是以生地黄两斤，蒸其取汁使用。曹颖甫先生注释该条文时曰:“此为中风而蓄血于下……惟伤寒之蓄血为血实，故用抵挡汤、桃核承气汤以下之，中风则本由血虚，虚者不可重虚，故可用防己地黄汤，重用地黄汁，以清瘀血。”[7]。意简言赅的地指出了伤寒蓄血与中风蓄血的异同，也侧面反映出生地的清瘀血之功与水蛭、虻虫、桃仁等活血化瘀之效的不同之处。
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病案分析
何某，女，43岁。1989年2月17日诊。受寒后致右侧腰腿痛五月余。被某医院诊为坐骨神经痛，服各种消炎镇痛药，又转服他医中药十余服，皆收效甚微。患者疼痛自右侧腰骼部向右腿后外侧传至小腿及足背部，右下肢屈仲不利，步行困难，活动后疼痛加重，其患肢殊冷。且时觉口干微苦，腰膝酸软，舌质嫩红，苔薄白，脉沉细。索视前医处方为:制川乌、制附子、白芍、丹参、鸡血藤各15g，桂枝、当归各12g，麻黄10g，甘草6g。于方中加入生地黄60g续服，服1剂后，得微汗，觉凉气外发，疼痛减轻。续服10剂后，疼痛消失。随访一年，未复发。［8］
分析:患者所服前方中，虽不乏温阳散寒、除湿活血、温经通络之品，但为何服十余剂收效甚微，原因在于患者除虚寒凝滞、经络不通外还有阴血亏虚、血痹不通的病机。在前方中加入生地60g以除血痹、益阴血，药证契合，所以才效如桴鼓。
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临证跟诊心得
笔者结合历代有关本草和方剂及自身临床跟诊心得，总结出生地除血痹的相关机理、适应证临床运用注意供大家参考：生地是通过化瘀和补肝肾益阴血来达到逐血通痹的功效的，因其单味药针对的本就是虚中夹瘀的不单纯病机，所以决定了其治疗久痹重痹良好效果。其适应证为虚中夹瘀证，可见脉尺沉而夹杂瘀滞之象，舌干瘦而瘀黯之象。运用生地治疗痹证时，注意剂量要大，如有必要和条件可使用鲜品;但亦要防止其甘寒之性，可采用久煎；便溏者可与等剂量的炒白术使用；虚寒严重的可与附子、干姜之品合用:肝肾亏虚的可与山黄肉、熟地等合用。
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结语
本文通过介绍生地的除痹机理，从中得到了通过调畅内在营血来治疗痹证的思路。在治疗顽固久痹，我们的思路不能被局限在搜风剔络的虫类药和大辛大热祛风湿的乌头、附子之品，我们还应该思考此类顽固久痹的其他病机及治疗思路和方药。生地的除血痹之功给了我们新的思考，我们应当继续发掘和探讨。
参考文献
[1] 森立之辑.神农本草经[M].柳长华主编.第1版.北京:北京科学技术出版社，2016.9
[2] 陶弘景撰.名医别录[M].尚志钧辑校.第1版.北京:中国中医药出版社，2013. 20
[3] 李时珍著.本草纲目(金陵版排印本)[M].王育杰整理.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.839
[4] 缪希雍，神农本草经疏[M].李玉清等校注.第1版.北京:中国医药科技出版社，2011. 94-95
[5] 吴仪洛，本草从新[M].第1版.北京:中国中医药出版社，2013. 52
[6] 冯世纶主编.胡希恕讲伤寒杂病论[M].第2版.北京:人民军医出版社，2009. 24
[7] 曹颖甫撰述.金匮发微[M].邹运国理.第1版.北京:中国医药科技出版社，2014. 40
[8] 彭世桥.重用生地治疗痹痛[J].四川中医，1991.5:52
(编辑/罗丹)
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