跟诊笔记:「失眠」
病例简述
患者赵某,49岁,主诉以失眠就诊。症见:失眠,难以入睡,自觉在晚上11点至凌晨3点之间特别烦躁;而凌晨3点过后能渐渐睡去。患者平素情绪不稳,易受刺激;其人怕热,不定时有烘热汗出,胸胁胀痛,口苦,食欲不振,常觉胃脘部有痞闷感。腰膝酸软,两脚冰冷。常便秘,二至三天一次,便量不多;小便正常。脉弦寸浮,双尺重按无力。舌质红,苔黄稍腻,舌尖有明显红点。患者已绝经。
老师辨证论治 伍老辨证为肝郁化火,肾精不足,相火上扰兼有脾虚。治以疏肝解郁化火,温肾益精,补脾益气。
方以丹栀逍遥散合二仙汤化裁,具体用如下:丹皮10克,焦栀子6克,柴胡10克,白术10克,茯苓10克,当归10克,白芍10克, 甘草6克, 薄荷6克(后下),仙茅6克,仙灵脾10克,巴戟天10克,知母10克,黄柏6克 14剂,每日一剂,水煎服。
二诊转轨,患者述晚上11点至凌晨3点无烦躁,能安然入睡;烘热汗出有所减轻;自觉情绪尚好,遇到事情不轻易动怒,食欲有所恢复,腰膝酸软有所减轻,胸胁胀痛好转;大便每天都有,但大便干结;脉弦寸稍浮,左尺重按无力。舌淡红苔白腻。考虑病情有好转,在上方基础上加火麻仁10克。14剂,每日一剂,水煎服。后回访询知,患者症状已经大幅度减轻,不愿再服药。嘱其畅情志,节饮食。
学生总结
这类患者在临床上很多,西医称为围绝经期综合征。往往出现潮热,激动易怒、焦虑、多疑、情绪低落、自信心降低、情绪失控等症状。在中医上,妇人的这种情况的出现,往往和妇人的生理有关。
《黄帝内经》认为:“五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极”。
妇人到40岁后,身体开始走下坡路,肝肾开始明显不足,出现逐步衰老的症状。况且叶天士认为女子以肝为先天,女子的经带胎产都和肝有密切的关系。
所以在临床上,女子多出现肝郁之证,肝血不足之证以及肝郁化火之证。在上面的医案中就有所体现,患者平素情绪不稳,胸胁胀痛,口苦,舌红苔黄这是明显的肝郁化火之证。
患者在晚上11点至凌晨3点出现的烦躁和我们的晚上经络有明显的关系,晚上11点至凌晨1点是足少阳胆经的时间;而凌晨1点至凌晨3点是足厥阴肝经的时间。《黄帝内经》云:“少阳属肾”。少阳相火藏于命门中,相火安于其位,温煦下焦则人体无病。相火失其职,上扰阳位,更易出现烦躁,烘热汗出,及头面部诸多情况。
对于一些熬夜的人晚上特别兴奋,则是相火失其位的表现。足少阳胆经和足厥阴肝经互为表里关系,容易互相影响,也容易出现烦躁。相火过旺,变为人体之贼;也会反过来灼耗肾精。
故患者易出现腰膝酸软。相火上扰,不能温煦下焦,则双脚冰冷。肝病易犯脾土,故容易出现一些胃肠道症候;诸如食欲不振之类;体现伍老肝病实脾的理论。
《医学入门》云:“肝与大肠相别通”。肠道的通畅和肝的疏泄密切相关,患者肝郁化火,气机阻滞,故大便难排;再加上食欲不振,胃纳不佳,则大便便量少。患者脉寸浮,双尺重按无力,体现了肾精不足,相火上扰;脉弦则是肝病的脉象。
所以伍老用丹栀逍遥散合二仙汤化裁,丹栀逍遥散这张方子大家特别熟悉,二仙汤相对来说知名度不高。二仙汤是后世方,具有温肾阳,补肾精,泻肾火,调理冲任之功效。
方中仙茅、仙灵脾温肾阳,补肾精,辛温助命门而调冲任共为主药。巴戟天温助肾阳而强筋骨,性柔不燥以助二仙温养之力;当归养血柔肝而充血海,以助二仙调补冲任之功,二者共为辅药。知母、黄柏滋肾阴而泻虚火,此方配伍精到。现代临床适用广泛。
学生应用在临床
无独有偶,我曾治一游戏网友,说是调理身体,让我看看。他是一名性欲过亢的病人,熬夜是常态。每晚必行房,不然就觉得不舒服。由于是网诊,没有脉象可查,但观其舌象,确发现问题。
这个病人的舌象是舌质红,舌两边特别红,而中间的苔比较少,口干严重,想喝水。由于病人症状较少,只能从舌象分析,舌两边和肝胆有关。经常熬夜的病人,舌两边会特别红。原因是阳气得不到潜藏,相火上扰之故。夜晚是阴平阳秘,阳气潜藏的时候。阳气不能潜藏,寄于命门的相火不安其位而上扰,会让熬夜的人感到莫名其妙的兴奋。而少阳相火跟于少阴命火,少阳与厥阴相表里;再加上患者经常熬夜,肝血亏耗严重而肝阳容易过亢;肝阳合相火,人体阳气亢奋,阳气需要发泄,故而患者性欲过亢。
言尽于此,试投伍老上案所用之方,7剂。服完药后,患者自述,与之前相比,性欲过亢明显减轻,每周只行房一次;并感觉胃口特好。但患者熬夜继续,并不愿再服药;多次劝阻无效只能作罢。感慨现代的年轻人灯红酒绿过度,到了老了就疾病缠身,这是何苦呢?通过伍老的这个医案,让我学习到很多东西,可见跟名师的重要性。我们来看下面一个医案。
跟诊笔记:「疲劳」
病例简述
黄某,男,40岁,职员,平素应酬偏多。于2018年9月28日初诊。近半年来疲劳乏力,四肢沉重,气短,精神不佳,嗜睡,但睡不解乏。怕冷,易出汗,汗出后易怕风,受风则四肢沉重加剧。心烦气躁,口苦口干,口粘,腹胀,胃纳不佳。大便粘滞不爽,小便正常。脉软,寸旺。舌淡红,苔中部黄厚腻。
老师辨证论治 伍老师辨证为脾气虚弱,气阴亏耗,卫外不固,内生湿热之证。治以健脾益气,养阴生津,清热祛湿为法。用东垣清暑益气汤合防己黄芪汤化裁。具体处方如下:黄芪15g, 党参10g, 白术10g, 甘草6g, 神曲10g, 升麻3g, 当归10g, 陈皮10g, 青皮6g, 苍术5g, 黄柏6g, 葛根10g, 麦冬10g, 五味子10g, 泽泻10g, 汉防己10g, 浮小麦15g, 生姜2片, 大枣1枚, 细辛3g。15剂。
二诊:2018年10月15日,患者诉服用上方后诸症明显缓解,性格发生明显变化,全身舒畅,精力足。舌淡红,苔转白腻;脉软寸旺。考虑脾气有所补足,湿热有所褪去。原方不变,再拟7剂。
三诊:患者来门诊告知伍老诸症进一步好转,伍老嘱其注意休息,调整好心情,未再予药。
学生总结
现代社会职场竞争压力大,高强度的工作,精神压力过大,频繁的应酬,习惯夜生活,诸如此类,都会损耗自身的脾胃,上案的病人就是一位频繁应酬的病人。患者疲乏,气短精神不佳均是脾胃虚弱,元气不足的表现。
李东垣在《脾胃论》中说:“脾胃不足,则迨墮嗜卧,四肢不用;”故而患者嗜睡,四肢沉重。
《黄帝内经》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司关合。”
卫气来源于中焦,中焦脾胃运化的水谷精微中彪悍华丽的部分。如果中焦脾胃不足,运化无权,卫气生成匮乏,不能卫外而为固,故而出现易出汗。出汗后毛孔大开,贼风邪气更易入侵,故患者怕风怕冷,受风后四肢更加沉重。心烦气躁,口苦;此为热象。口干为气阴耗伤;口黏,腹胀,胃纳不佳,大便粘滞不爽,舌苔黄厚腻均为湿邪内蕴的表现。脉软为整体不足之象,寸旺为上焦有火热之邪。综上所述,为脾气虚弱,气阴亏耗,湿热内蕴之证。
用防己黄芪汤合方,是依据《金匮要略》条文论述:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者。”二诊,患者诉病情有所好转,嘱其再服原方,慢性病守方特别重要。这样才能徐徐图之,逐渐好转。
联系客服