跟诊笔记：「失眠」
病例简述
患者赵某，49岁，主诉以失眠就诊。症见：失眠，难以入睡，自觉在晚上11点至凌晨3点之间特别烦躁；而凌晨3点过后能渐渐睡去。患者平素情绪不稳，易受刺激;其人怕热，不定时有烘热汗出，胸胁胀痛，口苦，食欲不振，常觉胃脘部有痞闷感。腰膝酸软，两脚冰冷。常便秘，二至三天一次，便量不多;小便正常。脉弦寸浮，双尺重按无力。舌质红，苔黄稍腻，舌尖有明显红点。患者已绝经。
老师辨证论治 伍老辨证为肝郁化火，肾精不足，相火上扰兼有脾虚。治以疏肝解郁化火，温肾益精，补脾益气。
方以丹栀逍遥散合二仙汤化裁，具体用如下：丹皮10克，焦栀子6克，柴胡10克，白术10克，茯苓10克，当归10克，白芍10克， 甘草6克， 薄荷6克（后下），仙茅6克，仙灵脾10克，巴戟天10克，知母10克，黄柏6克 14剂，每日一剂，水煎服。
二诊转轨，患者述晚上11点至凌晨3点无烦躁，能安然入睡；烘热汗出有所减轻；自觉情绪尚好，遇到事情不轻易动怒，食欲有所恢复，腰膝酸软有所减轻，胸胁胀痛好转；大便每天都有，但大便干结；脉弦寸稍浮，左尺重按无力。舌淡红苔白腻。考虑病情有好转，在上方基础上加火麻仁10克。14剂，每日一剂，水煎服。后回访询知，患者症状已经大幅度减轻，不愿再服药。嘱其畅情志，节饮食。
学生总结
这类患者在临床上很多，西医称为围绝经期综合征。往往出现潮热，激动易怒、焦虑、多疑、情绪低落、自信心降低、情绪失控等症状。在中医上，妇人的这种情况的出现，往往和妇人的生理有关。
《黄帝内经》认为：“五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。
妇人到40岁后，身体开始走下坡路，肝肾开始明显不足，出现逐步衰老的症状。况且叶天士认为女子以肝为先天，女子的经带胎产都和肝有密切的关系。
所以在临床上，女子多出现肝郁之证，肝血不足之证以及肝郁化火之证。在上面的医案中就有所体现，患者平素情绪不稳，胸胁胀痛，口苦，舌红苔黄这是明显的肝郁化火之证。
患者在晚上11点至凌晨3点出现的烦躁和我们的晚上经络有明显的关系，晚上11点至凌晨1点是足少阳胆经的时间；而凌晨1点至凌晨3点是足厥阴肝经的时间。《黄帝内经》云：“少阳属肾”。少阳相火藏于命门中，相火安于其位，温煦下焦则人体无病。相火失其职，上扰阳位，更易出现烦躁，烘热汗出，及头面部诸多情况。
对于一些熬夜的人晚上特别兴奋,则是相火失其位的表现。足少阳胆经和足厥阴肝经互为表里关系，容易互相影响，也容易出现烦躁。相火过旺，变为人体之贼;也会反过来灼耗肾精。
故患者易出现腰膝酸软。相火上扰，不能温煦下焦，则双脚冰冷。肝病易犯脾土，故容易出现一些胃肠道症候;诸如食欲不振之类；体现伍老肝病实脾的理论。
《医学入门》云：“肝与大肠相别通”。肠道的通畅和肝的疏泄密切相关，患者肝郁化火，气机阻滞，故大便难排；再加上食欲不振，胃纳不佳，则大便便量少。患者脉寸浮，双尺重按无力，体现了肾精不足，相火上扰;脉弦则是肝病的脉象。
所以伍老用丹栀逍遥散合二仙汤化裁，丹栀逍遥散这张方子大家特别熟悉，二仙汤相对来说知名度不高。二仙汤是后世方，具有温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任之功效。
方中仙茅、仙灵脾温肾阳，补肾精，辛温助命门而调冲任共为主药。巴戟天温助肾阳而强筋骨，性柔不燥以助二仙温养之力；当归养血柔肝而充血海，以助二仙调补冲任之功，二者共为辅药。知母、黄柏滋肾阴而泻虚火，此方配伍精到。现代临床适用广泛。
学生应用在临床
无独有偶，我曾治一游戏网友，说是调理身体，让我看看。他是一名性欲过亢的病人，熬夜是常态。每晚必行房，不然就觉得不舒服。由于是网诊，没有脉象可查，但观其舌象，确发现问题。
这个病人的舌象是舌质红，舌两边特别红，而中间的苔比较少，口干严重，想喝水。由于病人症状较少，只能从舌象分析，舌两边和肝胆有关。经常熬夜的病人，舌两边会特别红。原因是阳气得不到潜藏，相火上扰之故。夜晚是阴平阳秘，阳气潜藏的时候。阳气不能潜藏，寄于命门的相火不安其位而上扰，会让熬夜的人感到莫名其妙的兴奋。而少阳相火跟于少阴命火，少阳与厥阴相表里；再加上患者经常熬夜，肝血亏耗严重而肝阳容易过亢;肝阳合相火，人体阳气亢奋，阳气需要发泄，故而患者性欲过亢。
言尽于此，试投伍老上案所用之方，7剂。服完药后，患者自述，与之前相比，性欲过亢明显减轻，每周只行房一次;并感觉胃口特好。但患者熬夜继续，并不愿再服药;多次劝阻无效只能作罢。感慨现代的年轻人灯红酒绿过度，到了老了就疾病缠身，这是何苦呢？通过伍老的这个医案，让我学习到很多东西，可见跟名师的重要性。我们来看下面一个医案。
跟诊笔记：「疲劳」
病例简述
黄某，男，40岁，职员，平素应酬偏多。于2018年9月28日初诊。近半年来疲劳乏力，四肢沉重，气短，精神不佳，嗜睡，但睡不解乏。怕冷，易出汗，汗出后易怕风，受风则四肢沉重加剧。心烦气躁，口苦口干，口粘，腹胀，胃纳不佳。大便粘滞不爽，小便正常。脉软，寸旺。舌淡红，苔中部黄厚腻。
老师辨证论治 伍老师辨证为脾气虚弱，气阴亏耗，卫外不固，内生湿热之证。治以健脾益气，养阴生津，清热祛湿为法。用东垣清暑益气汤合防己黄芪汤化裁。具体处方如下:黄芪15g, 党参10g, 白术10g, 甘草6g, 神曲10g, 升麻3g, 当归10g, 陈皮10g, 青皮6g, 苍术5g, 黄柏6g, 葛根10g, 麦冬10g, 五味子10g, 泽泻10g, 汉防己10g, 浮小麦15g, 生姜2片, 大枣1枚, 细辛3g。15剂。
二诊：2018年10月15日，患者诉服用上方后诸症明显缓解，性格发生明显变化，全身舒畅，精力足。舌淡红，苔转白腻;脉软寸旺。考虑脾气有所补足，湿热有所褪去。原方不变，再拟7剂。
三诊：患者来门诊告知伍老诸症进一步好转，伍老嘱其注意休息，调整好心情，未再予药。
学生总结
现代社会职场竞争压力大，高强度的工作，精神压力过大，频繁的应酬，习惯夜生活，诸如此类，都会损耗自身的脾胃，上案的病人就是一位频繁应酬的病人。患者疲乏，气短精神不佳均是脾胃虚弱，元气不足的表现。
李东垣在《脾胃论》中说：“脾胃不足，则迨墮嗜卧，四肢不用；”故而患者嗜睡，四肢沉重。
《黄帝内经》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合。”
卫气来源于中焦，中焦脾胃运化的水谷精微中彪悍华丽的部分。如果中焦脾胃不足，运化无权，卫气生成匮乏，不能卫外而为固，故而出现易出汗。出汗后毛孔大开，贼风邪气更易入侵，故患者怕风怕冷，受风后四肢更加沉重。心烦气躁，口苦；此为热象。口干为气阴耗伤；口黏，腹胀，胃纳不佳，大便粘滞不爽，舌苔黄厚腻均为湿邪内蕴的表现。脉软为整体不足之象，寸旺为上焦有火热之邪。综上所述，为脾气虚弱，气阴亏耗，湿热内蕴之证。
用防己黄芪汤合方，是依据《金匮要略》条文论述：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者。”二诊，患者诉病情有所好转，嘱其再服原方，慢性病守方特别重要。这样才能徐徐图之，逐渐好转。
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