“ 讨论 ”，让伤寒学习更轻松

来源｜青竹医社

 导读 

本次『360°伤寒背诵训练营·医案讨论会』精选了三则与《伤寒论》相关的医案，结合临床实践，展开讨论，从而对条文的把握更加清晰，更好的背诵记忆相关条文。

医案一

治李某，年20余，先患外感，诸医杂治，症屡变，医者却走，其父不远数十里登门求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目视人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗、底面露鲜红色。

  分析

要点：

1、先患外感。(外感）

2、少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目视人，手拳紧握，伸张如欲击人状。（少腹、怒目、欲击人）

3、脉沉涩，舌苔黄暗、底面露鲜红色。（涩、暗）

提示：

《内经》曰：血在上善忘，血在下如狂。

条文：

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)

伤寒论说，太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。病已入里，寒热之表证已罢，故用桃核承气汤攻之。

本案辨证要点，少腹胀满，即少腹硬满拘急，脉沉涩，为有淤血之征，怒目视人，欲击人状，即其人如狂，症与桃核承气汤相吻合。

本案为桃核承气汤证，患者发病为外感，诸医杂治，症遂屡变，而为太阳蓄血证。

此症即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也，当用桃核承气汤。即疏方授之。桃仁6克，大黄9克，桂枝6克，甘草3克，芒硝6克。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹皮、生地调理而安。

医案二

李某，男，47岁，主因心胸憋闷伴心烦心悸入院，心电图提示心肌缺血，偶发室性早搏，望诊舌暗红，苔薄腻略黄，脉有弦意，时一止，腹诊心下部按之窒闷更甚。

  分析

要点：

1、心胸憋闷伴心烦心悸。(胸痹）
2、舌暗红，苔薄腻略黄，脉有弦意，时一止。（痰、瘀）

3、腹诊心下部按之窒闷更甚。（心下痛）

提示：

胸痹之治，通阳为先，以胸中为清旷之域，寒凝、痰阻、血瘀，皆可闭阻胸阳，  壅滞气血而成胸痹。所谓通阳不在温，而在祛其邪也。 

条文：

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）

本医案是痰热闭阻胸而为病，治当化痰热、宽胸阳，故投小陷胸汤。用小陷胸汤加味瓜蒌18克，黄连9克，清半夏12克，桃仁10克，红花10克，枳壳10克，丹参18克，五剂诸症减轻，大便通畅，再投五剂，心胸憋闷症状消失，原方出入共治疗月余，病情稳定出院。复查心电图，窦性心律，大致正常心电图。

小陷胸汤治疗痰热互结胸脘效果好，临床上还可治疗大叶性肺炎，胆囊炎，冠心病这一类痰热互结。

医案三

沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。

  分析

要点：

1、口虽渴，终日不欲饮水。（内有停水）

2、胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。（结胸）

条文：

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。 （135）

本案里终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿，内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其痰湿，燥热焉除？以大陷胸汤除之。服药后，大便畅通，燥屎同痰涎先后俱下，乃复书一清热之方，以肃余邪。

本案为热邪传里，与痰水相结而成大结胸证，此案辨证要点：口虽渴，终日不欲饮水，乃胸中素有水饮之故，此其一，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，是邪初传入，上未甚之故，此其二，大便五日未通，可知不独水热结于胸，且肠中亦已燥结此其三。似此上下俱病，但若清其上，则邪无出路，徒攻其下，则胸中之邪不能解，大陷胸汤功能荡涤逐水。