【韩其茂用经方】柴仁汤治成人斯蒂尔（still）案

《经方》杂志

第20211006期

柴仁汤治成人斯蒂尔（still）案

作者/韩其茂  黑龙江中医药大学附属第一医院风湿科

T女士，54岁，身高：155cm，体重：40kg。

初诊时间：2021年5月31日。

主诉：发热、关节肿痛及咽痛间断发作3年，再发加重伴胸痛、头痛、呕吐、咳嗽咳痰8天。

现病史：患者3年前无明显诱因出现高热、全身泛发皮疹，乏力伴咽痛、淋巴结肿痛、双腕、双膝关节肿痛，超声提示脾大，于北京协和医院诊断为“成人斯蒂尔（still）病”，口服美卓乐（每日8片），后规律减量至每日1片，半年前自行停用激素，间断口服中药。1个多月前无明显诱因再次出现发热、乏力、双腕关节肿痛、咽痛、淋巴结肿大，自行口服美卓乐（每日8片），2天后热退，诸症好转后，美卓乐逐渐减量，当减量至每日3片时，即再次出现发热，故自行予激素每日4片维持。8天前无明显诱因新发胸痛、头痛、手抖、食欲差、呕吐、腹泻、频繁咳嗽、咳痰（色白，量不多，好咳）。5天前腹泻渐止，但至今未再大便，其他症状无缓解，为求进一步诊治，急诊入院治疗。

刻下：胸痛、头痛持续不缓解，手抖、咽痛、后背痛、频繁咳嗽、咳痰（色白，量不多，好咳）、双腕关节肿痛、食欲差、欲吐、四肢倦怠、口干、口苦、舌红、苔黄腻润、脉濡。

腹诊：心下按之略硬痛。

入院后急查心肌酶、肌钙蛋白、心电图除外急性心梗。

诊断：成人斯蒂尔（still）病，小柴胡汤合三仁汤证。

处方：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，生晒参15g，姜半夏15g，甘草15g，干姜5g，苦杏仁15g，豆蔻15g，生薏苡仁50g，厚朴20g，小通草15g，滑石15g，淡竹叶15，3剂，医院机煎300ml，早晚150ml

第二诊：2021年6月3日。

服药1剂，手抖、胸痛、后背痛、头痛大减，食欲转佳，也不想吐了，之前频繁咳嗽，服药1剂后，仅咳嗽一次，痰量减少。精神大好，黄腻苔下其大半，患者欣喜，并说得病3年了，口服中西药无数，舌苔从来没有这么干净过。大便一次，便质正常。

服药3剂，手抖、胸痛、头痛、后背痛、咽痛、咳嗽咳痰消失，双腕关节肿痛减轻，食欲正常，口干、口苦明显减轻。患者状态已与两天前大相径庭。

腹诊：心下按之已不痛。

原方显效，守方14剂，激素逐渐减量。

第三诊：2021年6月18日

激素已减停，患者未再发热，无明显不适，守方隔日一剂，随诊。

作者按：

1、成人斯蒂尔（still）病是一组原因及发病机制不清，临床以持续或者间断高热、一过性皮疹、关节肿痛、咽痛、白细胞升高及伴有肝脾淋巴结肿大为主要临床表现的综合征，临床多以非甾体类抗炎药、激素及慢作用药如甲氨蝶呤进行治疗。多数病人的预后良好，但仍有1/3的病人病情持续活动或者反复发作，甚至出现急性呼吸窘迫综合征、重型心肌炎、肝衰竭、嗜血细胞综合征等危重病情。

  2、“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，“伤寒五六日中风、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕……小柴胡汤主之”，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，本案中患者初诊表情淡漠疲倦，发热、呕吐，食欲差，头痛，胸痛（属胸胁苦满），口干口苦，咽痛，为小柴胡汤证。

  3、三仁汤《温病条辨》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状如阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之”。原文中提及“头痛、胸闷”，本案中胸痛、头痛并伴随四肢倦怠、苔腻、脉濡，考虑三仁汤证。在参加《经方》精品班时，教学案例中多次涉及小柴胡汤合三仁汤。两方相合病情迅速改善。

   4、患者既往激素减至4片/日以下时，体温即升高，而在应用小柴胡汤合三仁汤并且激素减量的情况下未再发热，说明虽然在应用小柴胡汤合三仁汤时患者体温正常，但实际上本合方兼具了退热的作用。

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