·论著·
陈艳丽 陈繁 陈天武 吴兰 蒋宇
(川北医学院附属医院放射科·四川省医学影像重点实验室，四川 南充 637000)
【摘要】目的 利用磁共振成像(MRI)评价肝门部胆管癌门静脉受侵的征象、解剖分布及其与Bismuth-Codett分型的相关性。方法 回顾性分析2014年1月至2016年10月经手术、病理证实为肝门部胆管癌的住院病人40例，均行常规磁共振平扫、磁共振胰胆管造影及三维容积超快速多期动态增强扫描，利用磁共振成像观察门静脉是否受侵、受侵的征象及其解剖分布，并与肝门部胆管癌Bismuth-Codett分型进行对照分析。结果 肝门部胆管癌门静脉受侵率为82.5%(33/40)，在磁共振图像上均表现有门静脉包埋其中、受压、变窄或者闭塞，少部分病例伴有癌栓形成(5/40)，门静脉增粗(14/40)，脾静脉迂曲、扩张(4/40)，以及脾脏增大(5/40)。其中侵及门静脉左支12例、门静脉右支6例、门静脉主干2例，同时侵及门静脉主干、左支和右支中任意两支及以上者13例。相对Bismuth-Codett分型Ⅰ和Ⅱ型而言，Ⅲ和Ⅳ型肝门部胆管癌更容易侵犯门静脉(P<0.05)。结论>
【关键词】磁共振成像；肝门部胆管癌；门静脉
肝门部胆管癌的唯一有效治疗方法是根治性手术切除[1]，然而由于肝门部解剖结构复杂，肝门部胆管细胞癌具有沿血管、淋巴管及神经转移的生物学特征[2]，门静脉易受肿瘤侵犯，这是影响肝门部胆管癌根治性手术切除率及预后的重要因素之一。利用有效的影像学检查方法对肝门部胆管癌门静脉受侵的情况进行准确评估，对临床手术方案的制定十分重要。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)技术的快速进步，特别是三维容积超快速多期动态增强扫描的应用，为肝门部胆管细胞癌门静脉受侵的评估及可切除性的判断提供了十分重要的参考依据。本文旨在研究MRI评价肝门部胆管癌门静脉受侵的特征、解剖分布及其与Bismuth-Codett分型的相关性，为临床治疗方案制订提供重要的参考依据。
1.1 一般资料 搜集2014年1月～2016年10月经手术、病理证实为肝门部胆管细胞癌的住院病人，其中女性18例，男性22例，年龄40～81岁，平均65岁。所有患者均以梗阻性黄疸入院，伴不同程度纳差、腹胀及皮肤、巩膜黄染等。纳入标准：①经病理证实为肝门部胆管细胞癌；②行上腹部常规MRI、磁共振胰胆管造影及动态增强扫描；③MRI检查前未行放化疗。排除标准：①合并肝硬化、门脉高压、脾大；②合并肝脏其他肿瘤性病变；③合并门静脉血管性病变；④MRI图像质量差，无法评估门静脉情况者。
1.2 方法
1.2.1 MRI检查 所有病例患者均行常规MRI平扫、磁共振胰胆管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)及动态增强扫描。采用GE公司的3.0T超导MRI仪，32通道相控阵表面线圈，矩阵为512×512，层厚2.5～5mm，层间距1mm。检查前空腹4～8小时，患者平静呼吸，使用呼吸门控。扫描范围为上至膈顶，下至胆总管汇入十二指肠以下层面。常规MRI平扫包括轴位T1加权成像(T1 weighted imaging, T1WI)、T2加权成像(T2 weighted imaging, T2WI)、弥散加权成像(Diffusion weighted imaging, DWI)及冠状T2WI，MRCP，动态增强扫描采用三维容积超快速多期动态增强扫描(Three-dimensional volume of the ultra-fast multi-phase dynamic contrast-enhanced scans, 3D CE LAVA)。动态增强扫描利用高压注射器，经肘静脉注入钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量为0.1mmol/kg，注射速度为3ml/s，注射后16～23s行动脉期扫描，1min行门脉期扫描，随后(3～6min)行延迟期扫描。
1.2.2 MRI图像分析 观察指标主要包括肝门部胆管癌分型和门静脉是否受侵，门静脉受侵的特征及其解剖分布、伴发的其他征象。由三位经验丰富的MRI诊断医师回顾性分析每例患者的MRI图像，要求三位医师的诊断一致率为90%以上，未达成一致的病例由三位医师协商诊断。
1.2.3 肝门部胆管细胞癌的分型 通过MRCP、冠状T2WI、冠状LAVA增强扫描及手术病理结果相结合进行分型。采用Bismuth-Codett分型方法[3]：Ⅰ型为肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管相通，本组共占6例；Ⅱ型为肿瘤位于左右肝管汇合部，左右肝管不相通，共占11例；Ⅲa型为肿瘤侵犯右肝管，共占7例；Ⅲb型为肿瘤侵犯左肝管，共占12例；Ⅳ为双侧肝管均受累，共占4例。
1.3 统计学分析 利用SPSS13.0进行分析，采用四格表Fisher确切概率法检验，P<>
2.1 肝门部胆管细胞癌门静脉受侵的MRI表现 本组中，肝门部胆管细胞癌门静脉受侵占82.5%(33/40)，未受侵(图1)占17.5%(7/40)。在门静脉受侵(图2)患者中，19例有门静脉闭塞表现，22例有门静脉受压、变窄表现，5例有门静脉癌栓形成，14例有门静脉增粗，5例有脾脏增大。门静脉受侵的解剖分布，肝门部胆管细胞癌侵犯门静脉左支12例，侵犯右支6例，侵犯主干2例，侵犯门静脉主干、左支和右支中两支及以上13例。
图1 肝门部胆管癌门静脉未受侵的增强MRI表现
Figure 1 Contrast-enhanced MRI of hilar cholangiocarcinoma without portal vein involvement
注：肝门部胆管壁明显增厚、强化(黑色箭头)，与邻近门静脉右支(白色箭头)及主干分界清楚
图2 肝门部胆管癌门静脉受侵的增强MRI表现
Figure 2 Contrast-enhanced MRI of hilar cholangiocarcinoma with portal vein involvement
注：门脉期显示门静脉右支包埋于病灶中，受压、闭塞(a)；门静脉左支明显受压、变窄(b)；门静脉左支内可见低信号充盈缺损影，提示癌栓形成(c)；脾静脉明显迂曲、扩张，脾脏明显增大(d)
2.2 肝门部胆管癌分型与门静脉受侵的相关性 按照门静脉受侵与否，与肝门部胆管癌分型进行对应统计，结果见表1。其中，为了能进行统计学分析，将Ⅰ型和Ⅱ型未侵及左右肝管合并为一个组，侵及左右肝管的Ⅲ型和Ⅳ型合并成另一组。统计分析后发现，相对Bismuth-Codett分型Ⅰ和Ⅱ型，Ⅲ和Ⅳ型肝门部胆管癌更容易侵犯门静脉(P=0.034)。
表1 肝门部胆管癌Bismuth-Codett分型与门静脉受侵相关性[n(×10-2)]
Table 1 Portal vein invasion by hilar cholangiocarcinoma according to Bismuth-Codett classification
组别门静脉未受侵门静脉受侵合计Ⅰ型和Ⅱ型6(15.0)11(27.5)17(42.5)Ⅲ型和Ⅳ型1(2.5)22(55.0)23(57.5)合计7(17.5)33(82.5)40(100.0)
肝门部胆管癌是指发生于胆囊管开口平面至左右肝管二级分支开口平面之间的胆管癌[4]，该肿瘤一直是肝胆外科的疑难疾病之一，约占胆管癌总体的60%～70%[5]。肝门静脉、肝动脉及胆管由血管周围的纤维囊(Glisson囊)所包饶，形成Glisson系统，因此三者在肝内的走行、分布基本一致[6]。这导致起源于肝内胆管上皮的肝门部胆管癌容易侵袭与之伴行的门静脉。本研究中，利用MRI组织分辨率高的优势，研究肝门部胆管癌侵犯门静脉的情况，发现门静脉受侵率较高，达80%以上。门静脉受侵是影响肝门部胆管癌根治性切除与预后的重要因素，有研究报告，门静脉侵犯程度不同，门静脉切除方式不同[7]。因此，利用MRI较准确的显示肝门部胆管癌门静脉受侵情况，对临床治疗方案的制定具有重要意义。
本研究发现，肝门部胆管癌门静脉受侵的主要MRI表现为门静脉包埋其中、受压、变窄或闭塞，这可能与肝门部胆管癌侵犯门静脉的病理改变有关[8]。我们的研究结果，与刘玉林等[9]、Nishio等[10]报道的征象相近。刘玉林等研究也认为，肝门部胆管癌侵及门静脉的主要表现为管壁浸润、缩窄及闭塞；Nishio等根据门脉造影和手术结果对照研究还指出，肝门部胆管癌门静脉缩窄、闭塞提示癌组织已经侵入血管内膜层，肝门部胆管癌门静脉受侵与肝细胞肝癌的门静脉侵蚀、癌栓形成不同[11]。本研究发现肝门部胆管癌少部分患者伴有门静脉癌栓形成，可能是因为门静脉紧邻胆管后方，并由Glisson鞘及肝十二指肠韧带包绕，胆管癌很容易累及门静脉，并可形成癌栓[12]。Terada等[13]曾将1例肝内胆管癌患者进行尸体解剖，发现该患者门静脉系统内有大量癌栓形成，且已引起门静脉高压，该尸体解剖发现与我们的影像研究结果相吻合。
本研究还发现部分肝门部胆管癌门静脉受侵者，还伴有门静脉增粗、脾脏增大及脾静脉迂曲、扩张等门静脉高压的早期征象，这可能与晚期肿瘤侵犯、压迫门静脉有关。肝门部胆管癌患者的主要临床表现为黄疸进行性加重、腹胀、纳差、体重减轻等才到医院就诊，但出现这些典型症状时多已为肿瘤晚期，且98%的患者都是因黄疸[14-15]。另有文献还指出，梗阻性黄疸本身就可引起门静脉高压[16]。
本研究显示，肝门部胆管癌侵及门静脉的优势解剖分布主要是门静脉左支受侵，但也可侵犯门静脉右支及主干；还可出现门静脉主干、左支和右支中任意两支受侵犯，或者全部受侵。这可能与肝门区域胆管、门静脉的解剖关系及肝门部胆管癌好发部位、分型等有关。研究指出[17]，左右肝管位于门静脉左右支前上缘，相应部位的胆管癌对相应门静脉更易受侵。另外有研究指出，门静脉受侵多位于门静脉主干及分叉部，且由于肝门部胆管癌多侵及右侧肝实质，因此门静脉右支受侵较左支常见[18]，这与我们的研究发现的优势解剖分布不一致，这可能与不同研究文献中报道的胆管癌的发病原因不一致有关。
本研究通过对肝门部胆管癌门静脉受侵与Bismuth-Codett分型进行相关性研究发现，Ⅲ型和Ⅳ型胆管癌更容易引起门静脉受侵，Ⅰ型和Ⅱ型相对而言较少引起门静脉受侵。Paul等[19]指出，Bismuth-Codett分型仅基于肝门部胆管癌发生的部位，并不能提示肿瘤能否切除及预后。但该分型方法可以为手术方法的选择提供依据[20]。门静脉受侵是影响肝门部胆管癌根治性切除的重要因素，Bismuth-Codett分型与门静脉受侵相关性研究结果，将对肿瘤可切除性及术式选择具有很好的指导意义。
本研究阐明了肝门部胆管癌门静脉受侵的MRI征象及其优势解剖分布，以及肝门胆管癌的Bismuth-Codett分型与门静脉受侵的相关性，表明相对于Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅲ型和Ⅳ型更容易侵及门静脉。由于胆管癌的手术切除率低，研究收集病例数相对较少，还有待于进一步扩大样本量进行深入研究。
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CHEN Yanli, CHEN Fan, CHEN Tianwu, WU Lan, JIANG Yu
(Sichuan Key Laboratory of Medical Imaging, Department of Radiology, The Affiliated Hospital ofNorth Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China)
【Abstract】Objective To evaluate the characteristics of the invasion of portal vein in patients with hilar cholangiocarcinoma on magnetic resonance imaging (MRI), the anatomic distribution of portal vein involved and its correlation with Bismuth-Codett classification.Methods 40 inpatients with biopsy-confirmed hilar cholangiocarcinoma between January 2014 and October 2016 were enrolled into this study. All patients underwent routine MRI scans, magnetic resonance cholangiopancreatography and three-dimensional volume of the ultra-fast multi-phase dynamic contrast-enhanced scans (3D CE LAVA).On MRI, presence or absence and signs of the portal vein invasion, and its anatomic distribution were reviewed, and the correlation of the invasion of portal vein by hilar cholangiocarcinoma with Bismuth-Codett classification was assessed.Results The incidence of the invasion of portal vein by hilar cholangiocarcinoma was 82.5% (33/40). The main characteristics were embedded, compression, narrowing or occlusion of portal vein including 5 patients with tumor thrombus in the portal vein, 14 patients with broadened portal vein, 4 with broadened splenic vein and 5 with splenomegaly. The left branch, the right branch of portal vein invasion occurred in 12 and 6 cases, respectively. The main portal vein was involved in 2 cases, and the involvement of the main portal vein and its left and right branches or that of any two of the previous veins occurred in 13 cases. The type Ⅲ and Ⅳ of hilar cholangiocarcinoma were more likely to invade the portal vein than typeⅠand Ⅱ(P<0.05).conclusion mri="" can="" accurately="" show="" the="" status="" of="" portal="" vein="" invasion="" by="" hilar="" cholangiocarcinoma,="" which="" can="" be="" helpful="" for="" the="" treatment="" decision="">
【Key words】Magnetic resonance imaging; Hilar cholangiocarcinoma; Portal vein
基金项目：国家自然科学基金(81050033)；四川省科技支撑计划项目(2011SZ0237)
通讯作者：陈天武，教授，本刊编委，E-mail:chentw@aliyun.com
【中图分类号】R445.2
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.04.020
(收稿日期：2016-11-30；编辑：张小平)
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