·论著·
马跃新 张广宏 仇军 郭宏杰 党楠楠
(北京中医医院顺义医院， 北京 101300)
【摘要】目的 探讨12导动态心电图在评价心肌桥引起心肌缺血患者中的临床价值。方法 选择2013年2月～2016年1月在北京中医医院顺义医院住院经冠状动脉造影确诊为冠心病心肌桥患者98例进行12导动态心电图检查，记录与观察心肌缺血情况、心肌桥情况与预后情况，同时进行相关性对比分析。结果 在98例患者中，冠状动脉造影诊断为单支病变(单支病变组)40例，多支病变(多支病变组)58例。12导动态心电图判断为心肌缺血者87例，心肌缺血检出率为88.8%，其中多支病变组的检出率、发作次数、总持续时间与ST段压低幅度都明显多于单支病变组(P<>P<>P<0.05)。结论>
【关键词】12导动态心电图； 心肌桥； 心肌缺血； 冠心病； 冠状动脉造影
心血管疾病已经成为威胁我国人口生命健康的第一大杀手，特别是心肌缺血在早期多无症状，容易被患者自身及临床医生所忽视，因而危险性更高[1-2]。冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，为冠状动脉或其分支的某一段被心肌纤维覆盖，致使心脏收缩时冠状动脉的管腔狭窄甚至闭塞，舒张期恢复正常，其中覆盖在其表面的心肌纤维束称为心肌桥[3]。心肌桥有较高的发病率，尸检检出率在40.0%左右。冠脉造影是心肌桥诊断的金标准，但在临床上的检出率仅1.0%左右，也可能影响了临床医生对心肌桥临床意义应有的重视程度[4-5]。许多心肌桥患者在早期长期无明显症状，通过冠脉造影检查无意中发现心肌桥，但检出率仅在1.0%左右，要远远低于发病率。同时冠脉造影为有创性检查，也存在高成本和存在一定的并发症风险，很难作为常规手段进行检查。12导动态心电图可记录患者24h的心电变化，特别是对患者的一过性的心脏事件能够起到诊断的作用[6-7]。有研究采用12导联动态心电图诊断无症状性心肌缺血进行了研究，得出无症状性心肌缺血占心肌缺血的75.0%以上，占不稳定性心绞痛的80.0%以上[7]。同时随着计算机技术的发展，12导动态心电图可采用调频系统和调幅技术，能更准确地判断心肌缺血网，比传统的动态心电图和床旁监测具有明显的优越性[9]。本文探讨12导动态心电图在评价心肌桥引起心肌缺血患者中的临床价值，现报告如下。
1.1 研究对象 为2013年2月～2016年1月在北京中医医院顺义医院住院经冠状动脉造影确诊为冠心病心肌桥患者(在心脏收缩期，某段冠脉在两个以上投照角度出现短暂间歇性狭窄，而于舒张期恢复正常者诊断为心肌桥)98例。纳入标准：临床表现为胸闷、心前区不适、胸骨后烧灼感、胸背痛、心悸等症状；年龄20～90岁；无感染、肝肾功能不全、出血、造影剂过敏等冠状动脉造影禁忌症；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：过度呼吸综合征；心室早期复极综合征；心室肥大、肥厚性心肌病、预激综合征、束支传导阻滞；电解质紊乱引起的ST-T改变；心肌梗死超急性期、心室壁瘤。其中男50例，女48例，年龄最小28岁，最大87岁，平均年龄(67.24±3.19)岁；根据冠脉造影确定心肌桥狭窄程度，心肌桥收缩期狭窄程度采用Nobel分级法：1级(n=60)：狭窄直径<>n=20)：狭窄直径介于50%～75%之间；3级(n=18)：狭窄直径>75%；症状持续时间<>
1.2 检查方法 在12导动态心电图检查中，选择采用康泰弧H-4000同步12导联动态心电图监测系统，行24h心电信号连续监测，经人机对话方式，去除伪差和干扰，AECG记录纸速25mints，增益10mm/my，计算机自动分析ST段移位情况。在冠状动脉造影中，采用通用直径法对血管狭窄程度进行评价，LAD、LCX、RCA其中一支血管内径狭窄≥50%为单支血管病变，二支或二支以上上述病变为多支病变。造影与心电图结果由两名有经验的心内科医师分析完成。造影后监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等；注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音情况，补足液体，防止迷走反射。
1.3 观察指标及评定标准
1.3.1 ST段压低 ①ST段自J点后80 ms开始呈水平或下斜型下降≥1 mm。如原有ST段下降者,要在原有基础上再下降≥1 mm。②持续时间≥1min。③两次发作时间间隔≥1min。
1.3.2 ST段抬高 ①持续时间≥1 min。②两次发作时间间隔≥1 min。③ST段抬高≥1 mm伴有相对导联ST段压低，ST段抬高有时呈单向曲线型， T波高尖。
1.3.3 一过性发作 发作后ST-T改变经治疗或自行即可恢复成自身平时的状态。
1.4 随访调查 所有患者出院后以门诊就诊或电话的方式进行随访，随访终点是发生主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)，分为不稳定型心绞痛、非致命性心肌梗死和心脏性死亡等。
1.5 统计学分析 选择SPSS 14.00软件进行数据分析，计量资料用
2.1 一般资料对比 在98例患者中，冠状动脉造影诊断为单支病变(单支病变组)40例，多支病变(多支病变组)58例，两组的年龄、性别、合并疾病、左室射血分数和体重指数等基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料对比(n,
Table 1 The general data
组别n性别(男/女)年龄(岁)合并疾病(高血压/高脂血症/糖尿病)左室射血分数(×10-2)体重指数(kg/m2)单支病变组4020/2067.11±4.198/11/661.48±4.2922.87±2.81多支病变组5830/2867.49±5.1412/14/861.22±4.0922.10±3.14t或 20.0230.2210.1890.1740.289P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
2.2 心肌缺血情况对比 在98例患者中，12导动态心电图判断为心肌缺血者87例，心肌缺血检出率为88.8%，其中多支病变组的检出率、发作次数、总持续时间与ST段压低幅度都明显多于单支病变组(P<>
表2 两组患者心肌缺血情况对比
Table 2 Comparison of myocardial ischemia in the two groups
组别n心肌缺血检出情况发作次数(次)总持续时间(min)ST段压低幅度(mm)单支病变组4029(72.5)7.02±2.1455.42±11.941.65±0.25多支病变组5858(100.0)14.65±3.0987.76±13.192.04±0.94t或 23.9426.09210.3823.982P<><><><>
2.3 心肌桥情况对比 在98例患者中，12导动态心电图判断为浅表型70例，深在型28例，ST段抬高34例；心肌桥长度为(18.34±4.19)mm，心肌桥狭窄程度为(58.13±11.74)%，同时多支病变组的心肌桥情况与单支病变组对比，差异都有统计学意义(P<>
表3 两组患者心肌桥情况对比
Table 3 Comparison of myocardial bridge of the two groups
组别n心肌桥类型浅表型深在型肌桥长度(mm)狭窄程度(×10-2)单支病变组4034(85.0)6(15.0)12.45±3.7843.20±10.48多支病变组5836(62.1)22(37.9)22.18±4.1468.29±11.11t或 24.9829.1847.142P<><><>
2.4 随访情况对比 所有患者出院后均随访至今，发生主要不良心脏事件8例，发生率为8.2%，同时多支病变组的不良心脏事件发生率明显高于单支病变组(P<>
表4 两组患者随访情况对比[n(×10-2)]
Table 4 Comparison of follow-up of the two groups
组别n不稳定型心绞痛非致命性心肌梗死心脏性死亡单支病变组401(2.5)0(0.0)0(0.0)多支病变组583(5.2)2(3.4)2(3.4) 22.781P<>
冠状动脉及其主要分支在正常情况下位于心外膜下的脂肪组织中，但也有可能其中一段被心肌纤维覆盖，其中心肌纤维束称为心肌桥[10]。冠心病心肌桥具有较高的发病率，其中以左前降支中段1/3最为常见，少数出现于左回旋支及右冠状动脉，可能与胚胎期该血管位于心肌内有关[11]。冠心病心肌桥患者的临床表现差异较大，许多患者在早期长期无明显症状，通过冠脉造影检查无意中发现心肌桥，但检出率仅在1.0%左右，要远远低于发病率[12]。同时冠脉造影为有创性检查，也存在高成本和一定的并发症风险，很难作为常规手段进行检查。现代研究表明，冠心病心肌桥患者有心肌缺血表现，特别在劳累、运动、情绪激动时，可出现急性冠状动脉综合征、心绞痛、心肌顿抑等，并且无症状性心肌缺血的发生率很高，经常出现夜间发生一过性ST-T改变[13-14]。
12导动态心电图对心肌缺血的诊断主要依靠监测ST段的移位，能在患者日常生活状态下连续记录心电信号，可以获取重要的无创性信息与各种ST段异常改变，从而为临床诊断提供评价依据[15]。本研究结果显示，12导动态心电图判断为心肌缺血者87例，心肌缺血检出率为88.8%，其中多支病变组的检出率、发作次数、总持续时间与ST段压低幅度都明显多于单支病变组(P<>[16]。不过也有研究认为，ST段抬高的幅度与心肌缺血的严重程度有关，与缺血心肌的面积无关；特别是心内膜心肌缺血表现为ST段压低，心外膜和透壁的心肌缺血表现为ST段抬高[17]。
冠心病导致的心肌缺血是严重危害人们身体健康的常见病和多发病，其中心肌桥在收缩期压迫壁冠状动脉导致的血流动力学异常是主要的发病因素[18]。而无症状性心肌缺血与有症状性心肌缺血一样，可以引起室壁运动异常和心功能改变。常规心电图仅能对患者的日常工作、活动、生活时的心电变化进行回顾性的分析，而不具备实时监测功能，从而很难得到医生的有效的诊断和治疗。12导动态心电的连续监测对于静息性心肌缺血和无症状性心肌缺血的诊断价值是显而易见的，能使患者能够得到早期的及时有效的救治[19]。本研究结果显示，在98例患者中，12导动态心电图判断为浅表型70例，深在型28例；心肌桥长度为(18.34±4.19)mm，心肌桥狭窄程度为(58.13±11.74)%，同时多支病变组的心肌桥情况与单支病变组对比差异都有统计学意义(P<>[20]。
心肌桥引起的心肌缺血在一定程度可导致严重的心律失常、心肌梗死、心源性猝死等急性事件的发生，但是在临床上很难进行预测与判断。12导动态心电图记录的心肌缺血可为自发性，能连续记录和分析实时心电图改变，常能更多地捕获运动引起的心肌缺血改变[21]。本研究结果显示，所有患者出院后随访至今，发生主要不良心脏事件8例，发生率为8.2%，同时多支病变组的不良心脏事件发生率明显高于单支病变组(P<>
本研究结果显示，12导动态心电图可以较直观准确地评价冠心病心肌桥患者的心肌缺血状况，能指导预测预后不良心脏事件，且多支病变患者动态心电图ST段变化更明显，同时12导动态心电图也具有无创、安全性高等优点，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]Hsieh YK, Siao FY, Chiu CC, et al. Massive Pulmonary Embolism Mimicking Acute Myocardial Infarction: Successful use of extracorporeal membrane oxygenation support as bridge to diagnosis[J]. Heart Lung Circ,2016,2(8):113-114.
[2]马和伟. 心肌桥与壁冠状动脉临床特点与治疗体会[J].中国实用医药,2016,11(5):61-62.
[3]Güler GB, Güne
[4]Mangovski L, Kozlik-Feldmann R, Peri
[5]赵新斌, 傅昱,董小波,等.256层CTCA结合负荷/静息核素MPI探讨心肌桥对心肌供血的影响[J].临床放射学杂志,2016,35(1):51-54.
[6]Quaranta F, Guerra E, Sperandii F, et al. Myocarditis in athlete and myocardial bridge: An innocent bystander[J].World J Cardiol,2015,7(5):293-298.
[7]Afzal A, Korniyenko A, Haq S. A Bridge to a Woman′s Heart as the Cause of Recurrent Chest Pain: A Case on Myocardial Bridge[J].Am J Ther,2016,23(1):273-275.
[8]Koyama T, Kageyama T, Munakata M, et al. Muscle squeezing of the culprit coronary artery in a patient with ST-elevation myocardial infarction after postconditioning with lactate-enriched blood[J].Int J Cardiol,2015,182(1):77-78.
[9]郭琳. 远程心电监测诊断心律失常及心肌缺血的临床价值[J].中国实用医刊,2015,20(2):35-36.
[10] 赵美丽. 12导动态心电图对无症状型心肌缺血患者的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(13):1-2.
[11] ksakal A, Arslan U, Yaman M, et al. Spontaneous coronary artery dissection as a cause of myocardial infarction[J].World J Cardiol,2014,6(12):1290-1292.
[12] 陈建平, 龚波,武洪林,等.冠状动脉CTA诊断心肌桥与DSA对比分析[J].中国医药导刊,2015,17(5):461-464.
[13] Rovai D, Di Bella G, Pingitore A, et al. Myocardial bridging: a review with emphasis on electrocardiographic findings[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2015,20(2):103-107.
[14] 张鹏祥, 陈松,王丽娟,等.三磷酸腺苷负荷 99m锝-甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像在评价心肌桥引起心肌缺血患者中的临床价值[J].中国循环杂志,2015,30(5):455-459.
[15] 孙琪, 李俊峡.冠状动脉心肌桥的诊疗研究进展[J].疑难病杂志,2015,2(8):861-864
[16] 刘天壤, 任方远,李武,等.MSCT 冠状动脉成像在无症状性心肌缺血诊断中的应用研究[J].医学影像学杂志,2015,25(9):1584-1586.
[17] Taggart P, Orini M, Hanson B, et al. Developing a novel comprehensive framework for the investigation of cellular and whole heart electrophysiology in the in situ human heart: historical perspectives, current progress and future prospects[J].Prog Biophys Mol Biol,2014,115(2-3):252-260.
[18] 闫贤良, 马长生,李志忠,等.二尖瓣环峡部线结构对持续性心房颤动患者导管射频消融术后疗效的影响[J].中国医药,2016,11(3):305-310.
[19] 黄学成, 王琦武,尚晓斌,等.联合应用心律震荡与QT离散度对大面积急性心肌梗死患者心源性死亡的预测价值[J].岭南心血管病杂志,2016,22(1):16-18.
[20] Margey R, Chamakura S, Siddiqi S, et al. First experience with implantation of a percutaneous right ventricular Impella right side percutaneous support device as a bridge to recovery in acute right ventricular infarction complicated by cardiogenic shock in the United States[J].Circ Cardiovasc Interv,2013,6(3):37-38.
[21] 张荣生, 顾翔.远程心电监测应用于心律失常诊断的可行性和效果[J].中华老年多器官疾病杂志,2015,14(10):757-762.
The clinical values of 12 lead dynamic electrocardiogram on evaluating myocardial bridge in patients with myocardial ischemia
MA Yuexin,ZHANG Guanghong,QIU Jun,GUO Hongjie,DANG Nannan
(Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital, Beijing 101300,China)
【Abstract】Objective To investigate the clinical values of 12 lead dynamic electrocardiogram in evaluating myocardial bridge in patients with myocardial ischemia. Methods From February 2013 to January 2016, 98 patients with coronary myocardial bridge confirmed by coronary arteriography were selected in Shunyi hospital of Beijing Chinese medicine hospital. All patients were given the 12 lead dynamic electrocardiogram detecting, recorded and observed the myocardial ischemia, myocardial bridge and prognosis. Results In the 98 cases, the diagnosis of coronary angiography were 40 cases of single vessel disease (single branch group) and 58 cases with multiple lesions (multi branch group). There were 87 patients with myocardial ischemia for predicting by the 12 lead dynamic electrocardiogram. The myocardial ischemia detection rate was 88.8%. The detection rate, total duration and ST segment depression range of the multi branch group were significantly higher than the single branch group (P<0.05). 12="" lead="" dynamic="" electrocardiogram="" judgment="" for="" 70="" cases="" were="" superficial="" type.="" the="" deep="" type="" were="" 28="" cases.="" the="" length="" of="" myocardial="" bridge="" were="" (18.34±4.19)mm,="" and="" the="" stenosis="" degree="" of="" myocardial="" bridge="" were="" (58.13±11.74)%.="" the="" length="" of="" myocardial="" bridge="" and="" stenosis="" degree="" of="" myocardial="" bridge="" in="" the="" multi="" branch="" group="" compared="" to="" the="" single="" branch="" lesion="" group="" had="" statistical="" differences="" significance="">P<0.05). all="" patients="" were="" followed="" up="" after="" discharge,="" and="" there="" were="" 8="" cases="" of="" major="" adverse="" cardiac="" events.="" the="" incidence="" rate="" was="" 8.2%,="" while="" the="" branch="" group="" of="" adverse="" cardiac="" events="" was="" significantly="" higher="" than="" that="" of="" single="" vessel="" disease="" group="">P<0.05). conclusion="" 12="" lead="" dynamic="" electrocardiogram="" can="" be="" more="" intuitive="" accurate="" evaluation="" of="" myocardial="" ischemia="" in="" patients.="" the="" changes="" of="" st="" segment="" of="" dynamic="" electrocardiogram="" is="" more="" significant="" in="" patients="" with="" multiple="" lesions,="" so="" as="" to="" guide="" the="" prediction="" prognosis="" of="" adverse="" cardiac="" events="" and="" also="" with="" noninvasive,="" high="" safety="" and="" other="">
【Key words】12 lead dynamic electrocardiogram; Myocardial bridge; Myocardial ischemia; Coronary heart disease; Coronary angiography
基金项目：北京市科技计划课题(z151100003919187)；顺义区科技计划项目(201501)
【中图分类号】R 540.4+
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.015
(收稿日期：2016-09-12；
修回日期：2017-01-09； 编辑： 母存培)
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