·论著·
郭廷东 胡晓燕 李林 张惠
(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院中药剂科， 四川 南充 637000)
【摘要】目的 观察芍黄通便合剂治疗阿片类药物所致气滞型便秘的临床疗效。方法 选择128例因癌痛服用阿片类镇痛药所致气滞型便秘的患者，按随机数字表分为两组，治疗组给予芍黄通便合剂，对照组给予木香槟榔丸，服药后通便即停药，观察1周并随访，评价两组患者的临床综合疗效，包括便秘改善情况、中医证候改善情况。结果 便秘改善情况：治疗组总有效率为80.65%，对照组总有效率为63.93%，治疗组优于对照组(P<>P<0.05)。结论>
【关键词】芍黄通便合剂； 阿片类药物； 气滞型便秘
WHO癌痛三阶梯止痛的指导性文件中, 中重度癌痛均用阿片类药物[1-2]。晚期癌症患者长期使用阿片类药物，便秘发生率为90%～100%。而此类便秘大多属于肠道气滞型[3]，其不仅出现于应用阿片类药物的初期，而且持续存在于应用阿片类药物的全过程[4]，成为制约阿片类药物镇痛治疗的最大障碍，严重影响疾病的治疗及患者的生活质量，因此，临床上迫切需要一种使用方便、毒副作用少、疗效可靠的药物来填补这一领域的空白。
芍黄通便合剂是我院自制制剂，由白芍、大黄、白术、芒硝、火麻仁、决明子、枳实等中药组成，具有润肠通便、行气导滞的功效，临床适用于因癌痛服用阿片类药物所致的气滞腑实型便秘者[5-6]。笔者应用芍黄通便合剂治疗阿片类药物所致的气滞型便秘，能显著改善其伴随的临床症状，提高患者生活质量，现报告如下。
1.1 一般资料 病例均选自本院住院肿瘤患者，确诊为恶性肿瘤，既往无便秘病史，服用阿片类药物所致的气滞型便秘患者128例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各64例。排除未按规定用药(治疗组1例，对照组2例)，患者依从性差(治疗组1例，对照组1例)，最后纳入统计病例：治疗组62例，对照组61例。两组患者性别、年龄、癌症疼痛等级、病种方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较(n,
Table 1 Comparison of general information
组别n性别男女平均年龄(岁)癌症疼痛等级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级病种肺癌食管癌胃癌乳腺癌前列腺癌恶性淋巴瘤治疗组62382454.03±12.22733221511131058对照组61342756.08±11.7853026168141535
1.2 诊断标准
1.2.1 恶性肿瘤诊断标准 符合中华医学会《临床诊疗指南·肿瘤分册》恶性肿瘤相关诊断标准，确立诊断并经病理及影像学明确分期。
1.2.2 西医诊断标准 参照《功能性便秘的罗马Ⅲ标准》[7]，即在过去6个月内(可以不连续)但至少12周有下述2项或2项以上表现：①至少有25%的排便感到费力。②至少25%的排便为块状便或硬便。③至少有25%的排便有排便不尽感。④至少25%的排便有肛门直肠阻塞感。⑤至少有25%的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持)。⑥每周少于3次排便。如果不使用泻药，松散便很少见到，诊断肠易激综合征依据不充分。须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准。
1.2.3 中医诊断标准 参照中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)气滞型便秘诊断标准[8-9]。①排便时间延长，两天以上1次，粪便干燥坚硬。②重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，胃纳减退等症。③排除肠道器质性疾病。④肠道气滞证。主症：欲便不得出，或便而不爽，大便干结或不干，腹满胀痛。次症：肠鸣矢气，嗳气频作，烦躁易怒或郁郁寡欢，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断，舌脉不计分。
1.3 纳入标准 ①恶性肿瘤中度或重度癌性疼痛患者(运用镇痛药前24 h 平均疼痛强度评分：NRS 评分≥4 分)。②在观察期间须持续应用强阿片类镇痛药进行镇痛治疗。③符合便秘诊断标准。④符合肠道气滞症的诊断标准。⑤卡氏评分≥50分。⑥患者年龄为18～75 岁。⑦预计生存期>3 个月。⑧观察期间未进行放化疗等其他特殊抗癌治疗。⑨依从性好。
1.4 排除标准 ①器质性疾病导致的便秘。②其他药物导致的便秘。③孕妇、哺乳期妇女、精神病患者。④合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。 ⑤凡不符合纳入标准，无法判断疗效者。
1.5 剔除标准 未按要求坚持服用芍黄通便合剂或木香槟榔丸；患有其他基础疾病，致使出现与观察指标相类似的临床表现者;在参加试验过程中，应用过聚乙二醇电解质散、酚酞片等通便西药或开塞露、肥皂水灌肠者。
1.6 治疗方法 治疗组予芍黄通便合剂口服，1次20ml，3次/d。对照组予木香槟榔丸口服，1次6g，3次/d。服药通便后停用，服药后3d无效换其他药品。
1.7 观察指标 两组患者在治疗用药后即开始观察记录相关数据，用药1周后评价临床综合疗效，包括便秘症状改善和中医证候改善情况，必要时随访。
1.8 疗效判定标准 便秘症状积分标准见表2。按改善百分率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%计算症状改善百分率。痊愈：症状消失；显效：症状改善百分率≥80 %；进步：50 %≤症状改善百分率<80><>
中医证候疗效积分标准见表3。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
表2 便秘症状积分
Table 2 Constipation symptom score
主症 正常(0分)轻(2分)中(4分)重(6分)排便间隔时间(h/次)≤24≤48≤72>72便质Ⅳ～Ⅶ型Ⅲ型Ⅱ型Ⅰ型排便费力伴有便意不尽感无偶尔时有经常每次排便时间(min/次)<1010～1515～25>25下坠、不尽、胀感无偶尔时有经常腹胀无偶尔时有经常
1.9 统计学处理 采用SPSS 16.0 软件进行处理，计数资料符合正态分布的采用
表3 中医证候疗效积分
Table 3 The curative effect of TCM syndrome
主症 正常(0分) 轻(2分) 中(4分) 重(6分) 便意无偶尔时有经常频率(几小时排便1次)≤24≤48≤72>72便质成条且光滑柔软、稀水样、糊状、软团状成条有裂纹成条团块状分离的硬团 排便时间(min/次)<1010～1515～25>25便量正常2/31/3～2/3<1>
次症正常(0分)轻(1分)中(2分)重(3分)嗳气无偶有嗳气时有嗳气频频嗳气胸胁痞满无轻微胀满,时作时止,不影响工作及休息胀满明显但可忍受,时有发作,影响工作及休息胀满难忍,持续不止,常需服理气消导药缓解肠鸣无偶有肠鸣时常肠鸣频频肠鸣
2.1 两组便秘患者疗效评价 治疗组总有效率为80.65%，对照组总有效率为63.93%，组间比较差异有统计学意义(P<>
表4 两组便秘患者疾病疗效比较(n)
Table 4 The curative effect of constipation
组别n总疗效痊愈显效有效无效总有效率(×10-2)治疗组62527181280.65对照组61322142263.93
2.2 中医证候改善情况比较 治疗组总有效率为83.87%，对照组总有效率为62.30%，组间比较差异有统计学意义(P<>
表5 两组便秘患者中医证候疗效比较(n)
Table 5 The curative effect of TCM syndromes
组别n中医证候疗效痊愈显效有效无效总有效率(×10-2)治疗组62627191083.87对照组61421132362.30
2.3 不良反应 两组患者在临床观察中均进行了相应的不良反应、安全性评价，结果未发现明显的毒副作用与不良反应，仅个别患者出现恶心(治疗组1例，对照组1例)、腹泻(治疗组1例)，但未影响继续用药，这可能是个体差异所致。
癌痛控制现主要用以吗啡为主的阿片类药物进行治疗, WHO癌痛三阶梯止痛的指导性文件中, 中重度癌痛均用阿片类药物[10]。相当部分病人依然存在着顽固性便秘, 尤其是老年病人更甚,其主要原因系阿片类药物引起肠蠕动减慢[11]。中医认为便秘为肠胃燥热、津液耗伤,情志影响、气机阻滞,劳倦内伤、年老体弱、气血不足等导致大便功能失常,腑气不通所致[12]。
芍黄通便合剂来源于南充市中心医院名中医经验方“芍黄通便汤”，方中重用白芍可“破坚积”，通腑下便，临床上早有人用于习惯性便秘获益[13]；白芍又能缓急止痛，既可解除通便药物往往引起的腹痛之弊，且养血敛阴可免大黄、芒硝苦寒泻下伤正之虞，故为君药；大黄、芒硝泻下攻积[14-15]，荡涤胃肠宿积十分重要，火麻仁、决明子润肠通便[16-17]，共为臣药；槟榔、枳实、大腹皮，理气行滞[18-19]，白术培土助中，以强中焦枢纽运化之职，共奏通下导滞之功，诸药相伍，加强降泄通便之力；蜂蜜调和诸药，兼有润肠之效，为使药。本方方药全面，条理明析，丝丝入扣，切中病机，具有宽肠通便、行气导滞、洁肠净腑之功效，可用于气机不畅、腑实不通引起的便秘。
以木香槟榔丸为对照药，因其能行气导滞，泻热通便，临床多用于湿热内停，赤白痢疾，里急后重，胃肠积滞，脘腹胀痛，大便不通。方由木香、槟榔、枳壳(炒)、陈皮、青皮(醋炒)、香附(醋制)、三棱(醋制)、黄连、黄柏(酒炒)、大黄等13味组成，系药典收载品种，为中华中医药学会脾胃病分会《慢性便秘中医诊疗共识意见》2011推荐治疗肠道气滞便秘的治疗药物[20]。
中药的剂型不同，作用力的强弱也不完全相同。中医素有“汤者荡也，丸者缓也”的说法。汤剂的特点是吸收快，发挥疗效迅速。丸剂的特点是药丸入腹后，丸剂内的药物随着药衣的慢慢消融而逐步释放，因而吸收缓慢，更适用于慢性疾病。芍黄通便合剂系汤剂，与木香槟榔丸相比，患者服用后能够较快地发挥泻下通便的作用。在临床研究过程中，个别患者服药后1h内能够排便。
服用阿片类药物的癌痛患者，因便秘未得以解除而不得不停用阿片类药，带给患者极大痛苦，因此药源性便秘是肿瘤患者亟待解决的问题之一。目前临床上治疗因服用阿片类药物所致便秘的方法较多，药物疗法常见的有服用乳果糖，或服用具有润肠通便作用的麻仁润肠丸、麻仁滋脾丸、麻仁软胶囊等，以及具有理气通腑作用的四磨汤口服液、六味安消胶囊等，或采用针灸、推拿、穴位敷贴、灌肠、足浴等中医疗法。但均因疗效不佳而未能在临床上得到广泛使用。
芍黄通便合剂在我院应用多年，对阿片所致肠道气滞性便秘具有较好疗效，现研发为院内制剂，经临床观察，芍黄通便合剂疗效确切，能显著改善患者便秘情况，提高生活质量；使用安全，无明显不良反应；且在改善便秘的同时，还可减轻患者腹胀、恶心、呕吐、纳呆等口服阿片类药物产生的一系列胃肠道不良反应，同时还可改善患者食欲不振症状，从而可使肿瘤患者的治疗再上一个新的台阶。
本研究结果表明，芍黄通便合剂可有效改善癌痛患者因服用阿片类药物引起的气滞型便秘，提高患者生活质量，可供同行参考借鉴。
【参考文献】
[1]孙燕, 顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则[M].第2版. 北京:北京医科大学出版社, 2002:63.
[2]严敏. 癌痛规范化治疗及2010 年《NCCN 成人癌痛临床实践指南》(中国版) 解读[J].现代实用医学，2012，24(2): 127.
[3]危北海. 中医脾胃学说应用研究[M].北京:北京出版社, 1993:346.
[4]贾延珍, 汪有藩, 王宪玲, 等译.晚期癌症止痛[M].沈阳:辽宁教育出版社, 1999:216.
[5]高寅丽， 李利亚，李佩文． 益气润肠法治疗阿片类药物所致便秘临床研究[J]．中国中医急症，2010,19(4):585-586.
[6]任大成. 辨证治疗阿片性便秘280例临床分析[J].实用中医药杂志，2005,12(21):716.
[7]中华医学会肛肠分会.便秘症状及疗效评估[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(4):355.
[8]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则( 试行) [M]. 北京: 中国医药科技出版社，2002: 29-31.
[9]张丹， 夏志伟，功能性便秘的罗马Ⅲ标准[J].中国医刊,2008,43(12)：63-64.
[10] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[S].南京：南京大学出版社，1994.
[11] 陈奕贵， 杨建伟，李惠，等． 奥施康定治疗118 例中重度癌痛临床体会[J]．中国医药指南，2012,10(3):99-101.
[12] 王莉娜， 刘杰，李道睿，等． 阿片类药物所致便秘的中医治疗现状[J]． 中国中西医结合外科杂志，2010，16(1): 116.
[13] 李琰， 毛旭明，周阿高，等.中医药辨证治疗功能性便秘疗效的荟萃分[J]. 中国实验方剂学杂志，2010，16(13): 207.
[14] 涂云， 王志花，黄培容.二胡白芍汤加减治疗便秘型肠易激综合征56例临床观察[J].中医药导报,2013,19(2):20-21.
[15] 李燕, 隋峰,刘亮亮，等.大黄各炮制品提取物泻下作用的比较研究[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(17):151-153.
[16] 李敏， 王斌，唐志书,等. 芒硝及其主成分抗炎镇痛泻下效应差异研究[J].中药药理与临床, 2012,28(5):55-57.
[17] 贺海波， 石孟琼. 火麻仁的化学成分和药理活性研究进展[J].中国民族民间医药，2010，15(2)：56-57.
[16] 张加雄, 万丽, 胡轶娟, 等. 决明子提取物泻下作用研究[J]. 时珍国医国药, 2005, 16 (6): 467-468.
[18] 朱金照， 冷恩仁，周文.大腹皮促胃肠动力作用的机制研究[J].解放军医学杂志，2000，25(2)：133-134.
[19] 朱玲， 杨峰，唐德才. 枳实的药理研究进展中医药学报[J].中医药学报，2004，32(2):64-66
[20] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见[J].北京中医药，2011，30(1):3-9.
Clinical observation of Shaohuang laxative agent in treatment of constipation of Qizi type induced by opioids
GUO Tingdong, HU Xiaoyan, LI lin, ZHANG Hui
(Department of Chinese Medicine Pharmacy, The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan, China)
【Abstract】Objective To observe the clinical efficacy of Shaohuang laxative agent on the treatment of opioid drugs induced constipation of Qizi type. Method 128 cancer patients with of Qizi type constipation caused by opium analgesics were randomly divided into treatment group and control group. Treatment group was treated with Shaohuang laxative agent. Control group was treated by pill of aucklandia and areca seed. Clinical efficacy was evaluated with improvement of constipation symptom and TCM syndromes. Result The total effect rate of improvement of constipation symptom in treat group and control group were 80.65% and 63.93% (P<0.05). the="" total="" effect="" rate="" of="" tcm="" symptom="" in="" treat="" group="" and="" control="" group="" were="" 83.87%="" and="" 62.30%="">P<0.05). conclusion="" shaohuang="" laxative="" agent="" can="" effectively="" relieve="" opioid="" drugs="" induced="" constipation="" in="" qizi="" type="" and="" significantly="" improve="" the="" clinical="" symptoms="" and="" quality="" of="" life="" of="">
【Key words】Shaohuang laxative agent; Opioids; Constipation in Qizi type
基金项目：四川省科技厅应用基础计划项目(2015JY0049)
【中图分类号】R 73； R 442.2
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.025
(收稿日期：2016-04-12； 编辑： 母存培)
联系客服
