·论著·
张娜 刘冬梅
(中国医科大学附属盛肝胆脾乳腺外科, 辽宁 沈阳 110000)
【摘要】目的 探讨肝癌切除术后尽早进行合理锻炼对于康复治疗的临床意义。方法 选取2013年11月～2015年10月我院因肝癌需行切除术治疗患者64例，按住院时间和术后康复措施不同分为观察组和对照组，每组32例，观察组在康复治疗中尽早进行合理锻炼，对照组予以常规康复治疗，每组32例，比较两组治疗后肝功能恢复和术后指标情况。结果 观察组术后5天ALT、TBIL和PA均低于对照组，ALB高于对照组，排气、排便和下床活动时间早于对照组，住院天数和住院费用少于对照组，术后第1～6 d平均每日进食量均高于对照组，差异具有统计学意义(均P<>P<0.05)。结论>
【关键词】功能锻炼； 解剖性肝癌切除术后； 康复治疗
肝癌是消化内科高发危重恶性肿瘤，在我国发病率仅次于胃癌和肺癌，高发于40～50岁人群。目前，手术切除是肝癌治疗的首选措施[1]。肝切除术是指以门静脉为依据进行解剖划分，根据Couinaud分段法把肝脏分为8个段[2]，每个段均作为功能和解剖的独立单位治疗手段，该技术近年来发展迅速，其安全性较高，且肿瘤切除更为彻底，被广泛认可。除了手术操作过程，术后康复锻炼对于患者预后也同样十分重要，本文就此报告如下。
1.1 临床资料 将我院2013年11月～2015年10月期间64例因解剖性肝癌需行切除术治疗患者按住院时间和术后康复措施的不同分为观察组和对照组，每组32例。观察组在康复治疗中尽早进行合理锻炼，对照组予以常规康复治疗。观察组患者男20例，女12例，年龄40～52岁，平均年龄(46±6)岁；对照组患者男25例，女7例，年龄38～51岁，平均年龄(45±5)岁。所有患者均为原发性肝癌，年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定可比性。
1.2 治疗方法 对照组予以常规康复治疗，术后72小时内自愿活动或依靠治疗人员协助进行被动活动，尽量避免大幅度活动范围。观察组予以指导性术后锻炼康复治疗，手术日苏醒后即指导进行深呼吸动作，吸气后屏气约5 s后缓慢呼气，每阶段5～10次，连续30 min，进行有效的咳嗽排痰练习，每次吸气后连续咳3声，推荐短时间练习，约2h/次;指导踝泵运动，下肢平置，足背过屈、过伸，趾尖上抬或下压每次保持5 s，30次/组，3 min/组；指导床上翻身，借助床栏，脚蹬床面，弯曲对侧下肢，治疗人员或家属可予以一定帮助，翻身练习，2 h/次；术后第1～6 d每天重复上述锻炼，并于坐起前增加1次镇痛泵药量。根据康复进展情况逐渐增加床边坐、站、走以及走廊内行走练习，注意每次锻炼时间以及每日锻炼量，避免造成创口再次损伤[3]。
1.3 疗效分析 比较两组治疗后肝功能恢复和术后指标情况。其中肝功能包括ALT、ALB、TBIL和PA，术后指标包括排气时间、排便时间、下床活动时间、住院天数、住院费用和平均每日进食量。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0对所有数据进行统计学处理，组间计量资料结果用均数±标准
2.1 两组治疗后肝功能恢复比较 观察组术后5天ALT、TBIL和PA均低于对照组，ALB高于对照组，差异具有统计学意义(均P<>
表1 两组治疗后肝功能恢复比较
Table 1 Liver function recovery after treatment
组别nALT(U/L)术后第1d术后第5dALB(g/L)术后第1d术后第5dTBIL(μmol/L)术后第1d术后第5dPA(mg/L)术后第1d术后第5d观察组32350．7±40．678．5±24．628．2±4．437．8±3．439．3±8．220．0±3．5100．4±9．2136．9±8．0对照组32353．5±43．3119．7±32．528．7±4．928．6±2．838．8±7．335．3±4．199．3±8．7112．8±7．1t0．2675．7180．42911．8160．25816．0550．49112．746P>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<>
2.2 两组治疗后指标比较 观察组排气、排便和下床活动时间少于对照组，住院天数和住院费用少于对照组，术后第1～6 d平均每日进食量均高于对照组，差异具有统计学意义(P<>
表2 两组治疗后指标比较
Table 2 Indexes after treatment
组别n排气时间(h)排便时间(h)下床时间(h)住院天数(d)住院费用(万元)平均每月进食量(g)第1～2天第3～4天第5～6天观察组3220．1±2．057．5±15．219．8±7．55．3±2．02．4±0．3106．6±14．7556．5±40．4698．7±60．2对照组3251．3±5．782．5±20．442．5±10．212．5±3．04．0±0．867．8±115320．7±38．6475．5±48．8t29．2175．55910．14311．29610．59311．76023．87216．293P<><><><><><><><>
2.3 两组患者治疗前后Sukarno、PS评分比较 治疗后，观察组Sukarno(88.1±8.5)、PS(0.5±0.2)评分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<>
表3 两组患者治疗前后Sukarno、PS评分比较
Table 3 PS and Sukarno score before and after treatment
分组nSukarno评分治疗前治疗后PS评分治疗前治疗后对照组3239．1±9．664．7±10．63．1±0．71．7±0．7观察组3238．7±9．988．1±8．52．9±0．90．5±0．2t0．18310．8921．10910．424P0．8540．0000．2700．000
我国常见的消化系统恶性肿瘤是原发性肝癌，在消化系统恶性肿瘤中其死亡率位于第3位[4]。辅助检查是原发性肝癌诊断的主要依据，包括磁共振成像、增强CT、B超、血清监测甲胎蛋白(AFP)含量，肝动脉造影、数字减影血管造影(DSA)等,最后结合既往病史与临床表现[5]。对原发性肝癌进行治疗首选的方式是手术，但术后具有极高的转移率与复发率；而放射治疗的方式又对患者造成极大的损伤，且其预后效果较差[6]。介入治疗通过植入导管，将药物由导管注入为肝脏供血的血管，直接且有效的作用于肿瘤体，可抑制肿瘤生长、提高并改善患者的生存质量[7]。
解剖性手术和非解剖性手术均有一定的生理学基础。因此，采用何种治疗方法，一直都是相关医护人员重点关注的问题[8]。本研究表明，解剖性手术在切缘有效率、术后效果等多方面具有优势，且并发症发生率和非解剖性手术方式相近，这一结论与李俊等人的结果类似，能够证明解剖性手术方案的普遍适应性。因此，可能在于解剖性手术具有如下优点：①一并切除了亚临床微小转移癌灶。②没有破坏大血管和胆管。③手术切缘充分[9]。但非解剖性手术也具有一定的优势，主要在于能够保护功能性肝实质，对于抗复发有一定的积极意义[10]。
解剖性肝切除术在临床中已被广泛应用，其优势在于如切缘整齐无残留肿瘤物，术后患者肝脏尽最大可能保留，充分体现肿瘤根治原则，术中出血少，术后并发症降低，肝功能衰竭发生率明显减少；传统手术中极容易因操作导致肿瘤挤压而出现癌组织或细胞脱落以及肝内播散远处转移，而解剖性肝切除术很大程度提高手术技术性，降低其发生可能性[11-12]。
传统康复治疗措施恢复较慢，患者身心极容易遭受双重严重创伤，住院时间长，费用高等情况，严重影响医患的和谐关系，已不能满足临床需求。随着快速康复外科理念提出，整合多学科资源并对传统康复方法加以改良和优化，顺应人体病理生理而获得术后最快恢复的效果[13]。术后康复锻炼作为快速康复外科理论重要组成部分，规避了常规康复训练的盲目性和机械性，“因人制宜”确定康复锻炼方案，在外科患者中应用广泛，对改善患者术后营养状态、器官功能和免疫功能等方面均取得了显著的效果[14-15]。术后早期功能锻炼是快速康复外科理念策略能否实现加速康复目标的独立影响因素[16]。术后早期活动可减少肺部并发症发生率，降低其胰岛素抵抗程度[17]，同时可改善其肌肉力量避免因长期卧床休息的诸多危害[18-19]。郑惊雷等[20]亦认为术后应鼓励患者加强床上活动，在患者耐受情况下尽早下床活动。但这极易受镇痛不佳、持续静脉补液、留置导尿管、患者主观能动性缺乏等众多因素影响，故在强调术后早期功能锻炼，同时亦需加强对上述影响因素的管理,争取让患者积极主动参与功能锻炼。
术后尽早进行合理锻炼在解剖性肝癌切除术后康复治疗的应用临床效果较好，肝功能恢复快，推荐临床广泛应用。
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Application of exercise on treatment of patients with anatomical liver cancer after liver cancer resection
ZHANG Na1,LIU Dongmei2
(Department Breast, Liver and Gallbladder Surgery, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110000, China)
【Abstract】Objective To investigate the clinical significance of early postoperative exercise for treatment of patients with anatomical liver cancer. Methods 64 patients with anatomical liver cancer after liver cancer resection were divided into observation group and control group. The observation group was treated with conventional rehabilitation therapy and reasonable exercise. The recovery of liver function and operation indicators were observed. Results ALT, TBIL and PA 5 days after operation of observation group were lower than that of control group (P<0.05). alb="" 5="" days="" after="" operation="" of="" observation="" group="" was="" higher="" than="" that="" of="" control="" group="">P<0.05). the="" exhaust="" and="" defecation="" and="" bed="" activity="" of="" observation="" group="" were="" shorter="" than="" that="" of="" control="" group="">P<0.05). the="" daily="" food="" intake="" of="" observation="" group="" was="" more="" than="" that="" of="" control="" group="">P<0.05). sukarno="" and="" ps="" score="" of="" observation="" group="" was="" better="" than="" that="" of="" control="" group="">P<0.05). conclusion="" reasonable="" exercise="" for="" patients="" with="" anatomical="" liver="" cancer="" after="" liver="" cancer="" resection="" can="" improve="" clinical="" effect="" and="" rehabilitation="" of="" liver="">
【Key words】Exercise; Anatomical liver resection of liver cancer; Rehabilitation treatment
基金项目：辽宁省科学技术计划项目(2011225019)
【中图分类号】R 735.7
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.020
(收稿日期：2016-08-17；
修回日期：2016-11-28； 编辑： 张文秀)
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