·论著·
蒋莉 董琼 贾军 王波 贾晓兰 姚丽 范昌碧 杨丽霞
(川北医学院附属第二临床医学院·南充市中心医院呼吸科， 四川 南充 637000)
【摘要】目的 分析不明原因胸腔积液在内科胸腔镜下的表现及临床、病理特征。 方法 回顾性分析医院 301例不明原因胸腔积液行内科胸腔镜检查的镜下表现、病理特征、临床特征，并评价手术安全性。 结果 病理表现为恶性肺癌103例其中腺癌82例，鳞癌10例，腺鳞癌3例，小细胞癌3例，恶性间皮细胞瘤2例，印戒细胞癌转移1例，T细胞来源恶性肿瘤1例，浆细胞瘤1例；结核156例；真菌1例；非干酪样肉芽肿(结合临床考虑结缔组织疾病)4例；纤维素性炎症9例；未确诊28例，其中恶性肿瘤未能分型18例；非特异性慢性炎症10 例。确诊率90.7%。恶性肿瘤镜下主要表现为血性胸水及肿块、菜花样结节、葡萄串样结节或弥漫小结节部分融合成块，质硬，触之易出血；结核主要为淡黄色胸水，胸膜粘连，胸膜充血，弥漫粟粒样结节，或部分融合成片，质地较软。发生术后疼痛需镇痛治疗89例，胸膜反应2例，复张性肺水肿3例。结论 不同病理类型病变在胸腔镜下表现有差异，内科胸腔镜检查在胸膜疾病诊断中具有确诊率高、安全及创伤小的优点。
【关键词】内科胸腔镜； 胸腔积液； 镜下表现； 病理； 安全性
胸腔积液是内科常见病、多发病，病因复杂多样，在我国，最常见是结核性胸膜炎和恶性肿瘤。临床主要依靠胸水常规、生化、酶学、肿瘤标记物、胸水细胞学、经皮胸膜活检方法来诊断。但其诊断时间长，确诊率仅约30.8%～76.0%[1-3]。内科胸腔镜检查术可以直接观察胸膜腔及胸膜病变情况，并可对病灶进行多部位活检，还可实施胸膜粘连术，被越来越多地用于诊断胸膜和部分肺部疾病。文献表明，内科胸腔镜检查阳性确诊率约85.0%～95.0%[1，4-7]。现对我科 2011～2016年305例行内科胸腔镜术的不明原因胸腔积液患者进行回顾性分析，报告如下。
1.1 临床资料 回顾性分析南充市中心医院 2011年10月～2016年7月305例不明原因胸腔积液患者胸腔镜检查的镜下表现与病理结果，评价手术安全性。患者均为经过胸水常规生化、脱落细胞学及胸部 X 线、胸部 CT或纤维支气管镜等相关检查仍不能明确诊断的胸腔积液患者。其中，男187例，女114 例；年龄 13～83岁，中位年龄 51岁。301例患者中单侧胸腔积液 291例，双侧胸腔积液 10例。胸水常规、生化示所选患者胸水均为渗出液。其中，黄色胸水148例，血性胸水 151例，化脓性胸水1例，乳糜样胸水1例。 入选病例排除检查前已经常规支气管镜、痰脱落细胞学或痰抗酸杆菌等明确诊断的胸腔积液。
1.2 胸腔镜检查方法
1.2.1 仪器设备 2014年8月1日之前，使用电子支气管镜(Olympus BF-150型)代替胸腔镜、2014年8月1日后，使用奥林巴斯(OLYMPUS/LTF-240)电子胸腔镜，胸壁穿刺套管(Trocar)为专用软性外套管(Olympus MAJ-1058，8 mm 内径)。
1.2.2 术前准备 术前常规检查血常规、凝血功能、感染疾病筛查8项(HIV抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、乙肝两对半)、心电图、肝肾功能。诊断性胸腔穿刺，取胸水标本行胸水常规、生化、肿瘤标志物和细胞学检查。必要时做肺功能、心脏彩超或血气分析等。检查前行健侧卧位或坐位胸腔 B 超检查了解胸腔积液情况并定位穿刺点，选择最佳插镜点。术前 30 min 常规肌肉注射杜冷丁 50 mg，咳嗽患者应口服可待因片30 mg，建立静脉通道，吸氧，予心电、血氧饱和度、血压和呼吸监测。
1.2.3 操作步骤 患者取健侧卧位，选择患侧腋前线至腋后线第4～7 肋间为手术部位，常规消毒铺巾，用 2%利多卡因逐层局部浸润麻醉至胸膜，切开皮肤，切口约 1.0～1.5 cm，用止血钳逐层钝性分离胸壁组织至壁层胸膜，将 Trocar 套管沿肋骨上缘垂直刺入，至有突破感时退出内芯，沿 Trocar套管插入胸腔镜，缓慢、间断地抽吸尽胸腔积液，尽可能将液体完全吸出来，通过开放式套管针将自发呼吸带入的空气形成人工气胸。控制胸腔镜，按照内、前、上、后、侧、下的顺序依次观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，并对壁层胸膜可疑病变进行多部位活检，活检时避开血管，一般钳取4～8块组织送组织病理学检查。术毕退出Trocar 套管，原位置入胸腔引流管接闭式引流瓶，引流胸腔内气体及残余液体，切口缝合 2 针并固定引流管。术中密切观察神志变化并监测血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度。术后观察 48小时，予吸氧，心电监护、氧饱和监测。术后 1天行胸部 X 线检查了解胸腔内引流管位置及有无气胸。若无气胸且自引流管引流出液体量小于100 ml/24 h，即可拔除引流管。
1.3 统计学分析 应用 SPSS 18.0统计软件建立数据库进行统计分析，不同组间数据的比较采用
2.1 病因诊断 经内科胸腔镜活检行病理组织学检查，最终有273 例患者确诊，28例患者未能获得明确诊断，阳性确诊率 90.7%。确诊恶性肿瘤103例(腺癌82例，鳞癌10例，腺鳞癌3例，小细胞癌3例，胸膜间皮瘤2例，印戒细胞癌转移1例，T细胞来源恶性肿瘤1例，浆细胞瘤1例)；结核性胸膜炎156例；真菌1例； 非干酪样肉芽肿(结合临床考虑结缔组织疾病)4例；纤维素性炎症9例；未确诊28例，其中恶性肿瘤未能分型18例；非特异性慢性炎症10 例。
2.2 镜下表现
2.2.1 恶性肿瘤 病变表现多样，部位各异，可出现在各部位胸膜。共确诊103例恶性肿瘤，表现为胸膜增厚，充血、糜烂，表面结节形成，见图1A～H。其中，腺癌 82例(79.6%)患者镜下见病变多位于壁层胸膜或横膈附近，胸膜表面结节形成，结节表面不光滑，多呈菜花样、葡萄串样及乳头状，组织松脆，夹之易出血，易取活检。其中76/82 例(92.7%)为多发散在大小不等结节，部分融合成肿块样突起，3/82 例(3.7%)为弥漫性小结节，2/82例(2.4%)为粘膜糜烂，1/82 例(1.2%)为孤立性结节(见图1A，B)。胸水量大，多为血性，3/82例(3.7%)例有少许粘连带。鳞癌10例(9.8%)(见图1C)；6/10例表现为多发较大结节，部分聚集成团，触之易出血，质地较韧，肺及胸膜表面散在碳末， 2/10例表现为葡萄串样结节，部分表面坏死；2/10例表现为散在小结节，无出血坏死。腺鳞癌3例，表现为条索状结结或多发大结节，触之易出血(见图1F)。小细胞肺癌胸膜转移3例，表现为胸膜表面结节或结节融合成地图样(见图1D)。恶性胸膜间皮瘤2例，表现为胸膜表面局部肉芽状凸起(见图1E)。T细胞来源肿瘤1例，表现为鱼肉状结节(见图1G)。浆细胞瘤1例，表现为胸膜多发苍白的大小不等的结节(见图1H)。
2.2.2 结核性胸膜炎 病变多位于肋脊沟或膈肌附近胸膜，少数累及脏层胸膜。胸水多为淡黄色或草绿色，少数为淡红色。156 例结核性胸膜炎患者镜下均可见胸膜弥漫性充血肿胀或增厚，伴不同程度胸膜粘连。其中，77/156 例(49.4%)在此基础上伴弥漫性粟粒样或沙粒样小结节；50/156 例(32.1%)伴干酪样病变； 29/156 例(18.5%)为散在多发大小不等结节，部分融合成片，较少聚集成块(见图1J，K)。
2.2.3 其他类型炎症 白色念珠菌感染1例，胸水为淡黄色，镜下见胸膜多发结节伴坏死、炭末沉着(图1I)。非干酪样肉芽肿(结合临床考虑结缔组织疾病)4例， 胸水均为淡黄色，表现为胸膜表面粟粒样结节或胸膜充血无结节。纤维素性炎9例，胸水多呈黄色，少数为淡红色，多伴广泛粘连(图1L)。
图1 内科胸腔镜下各种改变
Figure 1 Changes under medical thoracoscopy
注：A.为肺腺癌胸膜转移，表现为多发菜花样结节；B.为腺癌胸膜转移，表现为葡萄串样结节；C.为鳞癌，表现为菜花样结节，融合成团； D.为小细胞肺癌胸膜转移，表现为胸膜表面结节融合成片；E.为恶性胸膜间皮瘤，表现为肉芽样结节； F.为腺鳞癌，表现为条索状结节，易出血；G.为T细胞肿瘤，表现为鱼肉状结节； H.为浆细胞瘤，表现为胸膜多发苍白的大小不等的结节；I为白色念珠菌感染，表现为胸膜多发结节伴坏死、炭末沉着；J.为结核，表现为胸膜充血，干酪样病变伴粘连； K.为结核，表现为胸膜充血，弥漫分布的粟粒样结节。L.为纤维素性炎症，表现为胸膜严重粘连。
表1 恶性肿瘤与结核胸腔镜下比较[n(×10-2)]
Table 1 Malignant tumor and tuberculosis in thoracoscope
病理类型不均匀结节、肿块粟粒样结节孤立性结节胸膜糜烂,无结节胸膜充血,无结节总计恶性肿瘤90(87.4)9(8.7)2(1.9)2(1.9)0.0103结核性胸膜炎63(40.4)90(57.7)0(0.0)0(0.0)3(1.9)156①
注：恶性肿瘤与结核性胸膜炎相比，
2.3 不良反应
2.3.1 术中不良反应 10 例患者术中出现一过性心律失常，均为窦性心动过速，均自行缓解；13患者术中出现血压升高，考虑与胸膜牵拉或疼痛刺激有关，经加强镇痛和含服硝苯地平片缓解；2 例患者在麻醉过程或插入Trocar套管过程中，突然出现大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，血压下降，考虑胸膜反应，立即停止操作，予吸氧、静推地塞米松和补液等处理后，患者症状消失后手术继续；2例术中出现呼吸困难，检测血压、心率、氧饱和度正常，予心理疏导后改善，见表2。
图2 病理改变
Figure 2 Pathological changes
注：A.肺腺癌胸膜转移；B.粘液细胞癌胸膜转移；C.印戒细胞癌胸膜转移；D.腺鳞癌胸膜转移；E.小细胞肺癌胸膜转移；F.鳞癌胸膜转移； G.恶性胸膜间皮瘤；H.浆细胞瘤；I.T细胞肿瘤胸膜转移；J.结核性胸膜炎；K.纤维素性炎；L.慢性非特异性炎症
2.3.2 术后并发症 术后89例发生疼痛需镇痛治疗，多系引流管刺激，引流管拔除后疼痛可缓解；7例患者术后伤口少量渗血；5例患者术后低热；3例患者术后出现复张性肺水肿；1例患者发生脓胸，均予积极处理后缓解。未发生空气栓塞、胸腔镜进入腹腔等危及生命的并发症，无死亡病例，见表2。
内科胸腔镜可由内科医生完成，通常只需要局部麻醉。本研究术前选择超声检查评估胸膜腔空间，部位在腋窝附近的安全三角区域，根据超声探查的情况仔细选择并注意避开危险区域包括内乳动脉、锁骨下区的锁骨下动脉和腋部的胸外侧动脉同时也避免检查部位过低可能损伤膈肌和腹腔器官，另外可判断胸膜粘连的程度和胸腔积液的深度，帮助预测胸腔镜检查的成功率。301例仅1例患者因粘连过重导致标本获取困难。我们的研究发现，最佳的超声检查体位是健侧卧位使检查面向上。
表2 301例患者术中术后不良反应[n(×10-2)]
Table 2 Adverse reactions
不良反应类型发生病例手术中 疼痛3(0.99) 胸膜反应2(0.66) 呼吸困难2(0.66) 心律失常(窦性心动过速)10(3.32)手术后并发症 发热5(1.66) 疼痛89(29.60) 少量出血7(2.32) 复张性肺水肿3(0.99) 脓胸1(0.33)
已发表的数据显示，使用内科胸腔镜胸膜活检，可使不明原因胸腔积液的诊断率达90%以上[4-7]。汉森等[4]研究了接受内科胸腔镜检查的146名胸腔积液患者，结果表明整体的诊断敏感性为90.4%，恶性肿瘤的敏感性为88%,特异性96%；结核病的敏感性为100%,特异性100%。本研究不明原因胸腔积液的确诊率为90.7%，已排除了慢性非特异性炎症以及病理检查、临床特征和其它实验室检查均倾向恶性肿瘤的诊断及由于组织偏少等原因未能分型的恶性肿瘤。
原发性肺癌胸膜转移最常见的是腺癌(51.6%～62%)[4,9-11]，我们的研究发现，恶性肿瘤(除外未分型)共103例，82/103例(79.6%)为腺癌，其次是鳞癌、腺鳞癌和小细胞肺癌胸膜转移，我们还通过内科胸腔镜确诊了1例T淋巴细胞瘤胸膜转移和1例浆细胞瘤，恶性胸腔积液多呈血性，肿瘤转移灶多位于壁层胸膜或横膈附近，表现为胸膜表面结节形成，结节表面不光滑，多呈菜花样、葡萄串样及乳头状，组织松脆，夹之易出血，易取活检，见图1。
恶性胸膜间皮瘤行胸腔穿刺术和胸腔积液细胞学检查阳性率为26%～32%，低于其他胸膜恶性肿瘤(50%～60%) [12-14]，因此，胸腔镜胸膜活检是诊断恶性胸膜间皮瘤的主要工具。Boutin等[12]研究表明，188恶性胸膜间皮瘤患者，其中98%由胸腔镜诊断，本研究共诊断了2例恶性胸膜间皮瘤2/301(0.7%)，诊断率低于以往的报道[9-11,15]，可能与病例选择与该病在本地发病率低等因素有关，有待进一步流行病学调查并纳入更多病例验证。
结核的诊断标准：①是找到结核菌的细菌学依据。②是典型的结核病病理学依据。③是诊断性治疗有效，只要符合上述三条中之一条即可确诊。传统的方法包括胸腔积液送检及胸腔闭式胸膜针吸活检很难获取足够的组织完善微生物和病理检查[8]。ADA检测对结核性胸腔积液的诊断价值有限，内科胸腔镜开展以来，结核性胸膜炎的确诊率显著提高。在我国，胸腔积液最常见原因仍为结核性胸膜炎[16]，本文中301例患者有156例(51.8%)确诊为结核，符合疾病整体流行趋势。本研究中的结核性胸腔积液多为淡黄色或草绿色，少数为淡红色，病变多位于肋脊沟或膈肌附近胸膜，少数累及脏层胸膜。156 例结核性胸膜炎患者镜下均可见胸膜弥漫性充血肿胀或增厚，伴不同程度胸膜粘连，其中，多数伴弥漫性粟粒样或沙粒样小结节，部分伴干酪样病变， 少数为散在多发大小不等结节，部分融合成片，但与恶性肿瘤相比，结核性的结节较少聚集成块，相对较韧，活检时出血较少，见图1。
内科胸腔镜是一项安全的操作[17-19]，英国胸科协会(BTS)报道47个研究共纳入4736例施行内科胸腔镜术的患者中，有16例死亡，死亡率0.3%。BTS指出，MT用于分离和诊断时，死亡率为零，(0/2421)，16个死亡病例均来自MT滑石粉胸膜粘连术，死亡率为0.6% (16/2315)[17]。本研究的301例患者无1例死亡，死亡率为0%。在47项研究中，严重并发症(脓胸、大量出血、肿瘤针道转移、支气管胸膜瘘、术后漏气以及肺炎)的发生率为1.8%(86/4736)。本研究发生了1例脓胸，严重并发症发生率仅为1/301(0.3%)。发生较严重并发症5例，其中胸膜反应2例，复张性肺水肿3例。其它不良反应有少量出血，发热、窦性心动过速，胸痛等(见表2)。上述不良反应均经相应治疗后缓解。
内科胸腔镜是简单、微创、高效的检查技术，且安全性较高，使用内科胸腔镜可以帮助临床医生发现不同种类、形态各异的胸膜、膈肌、肺和纵膈的病变，在指示下获取组织，更利于病理确诊，内科胸腔镜能显著提高不明原因胸膜疾病的诊断率，可在临床推广应用。
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Manifestations of medical thoracoscopy and diagnostic analysis of 301 unknown origin pleural effusion
JIANG Li, Dong Qiong, JIA Jun, WANG Bo,JIA Xiaolan,YAO Li,FAN Changbi,YANG Lixia
(Department of Respiratory Medicine, Nanchong Central Hospital, The Second Affiliated Hospital of North SichuanMedical University, Nanchong 637000, Sichuan, China)
【Abstract】Objective To evaluate the clinical application of medical thoracoscopy for the diagnosis of unknown origin pleural effusion. Methods A retrospective review of 301 patients undergoing a thoracoscopic operation was performed. The diagnosis was confirmed by biopsy. Results Of 301 patients by histopathological examination, there were 103 malignant tumor (including 82 adenocarcinoma, 10 squamous carcinoma, 3 glands squamous carcinoma cases, 3 small cell carcinoma, 2 mesothelium cell tumor, 1 signet ring cell carcinoma case, 1 T cell malignant tumor and 1 plasma cell tumor),156 tuberculous pleurisy, 1 fungi infection, 4 non caseating granuloma, 9 fibrinous inflammation and 28 cases Non-confirmed. Diagnosis rate was 90.7%. Malignant tumor displayed nodules or masses with different size like cauliflower or grape bunch, while tuberculous pleurisy always appeared as diffused pleural congestion and edema, with wide distribution of small miliary nodules and caseous necrosis. 89 cases of postoperative pain needed analgesia. 2 patients had pleural reaction. 3 patients had reexpansion pulmonary edema. Conclusion Medical thoracoscopy with pleural biopsy is a relatively safe method with high diagnostic rate for pleural effusion of unknown origin.
【Key words】Medical thoracoscopy; Pleural effusion; Endoscopic manifestation; Biopsy; Security
基金项目：国家自然科学基金(81372504)；四川省卫计委重点学科科研课题(150092)；川北医学院科研发展计划重点培育项目(CBYI3-A-ZP23)
通讯作者：董琼,E-mail:feibengzihua@sina.com
【中图分类号】R 561.3
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.01.008
(收稿日期：2016-09-19； 编辑： 王小菊)
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