·论著·
汪军1 陈路2
(1.阆中市人民医院骨科,四川 阆中 637000;2.川北医学院附属医院骨科, 四川 南充 637000)
【摘要】目的 探讨关节镜下踝关节融合术与人工全踝关节置换术治疗踝关节骨关节炎的临床效果。方法 回顾性分析2008年1月～2012年1月医院经保守治疗无效的踝关节骨关节炎患者49例49踝(含7例脱落病例)的临床资料，根据治疗方案分为A组和B组，A组29例29踝行关节镜下踝关节融合术，B组20例20踝行人工全踝关节置换术，剔除脱落病例，A组纳入24例，B组纳入18例。记录两组手术时间、术中出血量、住院时间及手术费用；出院后采用电话或门诊方式随访至2015年4月，发放踝关节评分标准(Kofoed)、美国矫形足踝协会(AOFAS)踝-后足评分、视觉模拟评分(VAS)，记录并发症发生率、轻度跛行率及翻修率。结果 A组手术时间长于B组，但术中出血量、手术费用少于B组，住院时间短于B组(P<>P<>P>0.05)；A组感染、切口愈合延迟、踝周疼痛及肿胀、假体松动几率分别为4.17%、0、8.33%、0显著低于B组27.77%、16.67%、33.33%、16.67%(P<>P<>
【关键词】踝骨关节炎；关节镜；踝关节融合术；全踝关节置换术
踝关节骨关节炎属于踝关节退行性病变，踝关节骨折及韧带损伤患者为高发人群，易引发关节肿胀、畸形、活动受限，甚至残疾[1]。手术是治疗保守治疗无效的踝关节骨关节炎常用方式，其中踝关节融合术被公认为首选术式，但术中需牺牲部分骨关节，导致生物力学发生改变，使得邻近关节退变[2]。近年随着关节镜技术的应用，关节镜下踝关节融合术得到重视，可加快骨融合速度，减少术后并发症，缩短住院时间，且能够取得与开放性踝关节融合术同等的手术效果。人工全踝关节融合术始用于20世纪70年代[3]，但受内固定物、入路方式、术后松动等的影响，失败率较高，经历30多年的发展，在假体材料不断开发、手术技巧进步等基础上，人工全踝关节置换术在缓解关节疼痛、重建踝关节功能方面均取得一定成效。但两种术式在临床应用中均存在不可避免的缺点。因两种术式在手术适应证上有重合，选择何种手术方式进行治疗成为临床关注重点。现阶段，临床尚无关节镜下踝关节融合术和人工全踝关节置换术治疗踝关节骨关节炎近远期疗效研究的报道。本文选取49例49踝关节骨关节炎患者作为研究对象，对比两种常用手术治疗效果，为临床选择合适术式提供参考依据，现报告如下。
1.1 纳入、排除及脱落标准 纳入标准 ①经正规、足疗程保守治疗无效，且病程≥6个月。②术前X线片显示踝关节退行性病变。③未伴随严重内、外畸形。④符合手术适应证。⑤向患者充分说明两组术式的优缺点，充分沟通后尊重患者选择。⑥经医院伦理协会通过，患者知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①局部感染。②关节间隙狭窄且踝关节活动明显受限。③既往踝关节手术失败。④合并复杂骨折。脱落标准：①因居住环境改变、更换通讯方式更改等失访。②患者主动退出该研究。③因肿瘤、心脑血管疾病死亡者。
1.2 临床资料 选取分析2008年1月～2012年1月收治的经保守治疗无效的踝关节骨关节炎患者49例49踝(含7例脱落病例)作为研究对象，根据手术方案将患者分为A组和B组，剔除脱落病例，A组纳入24例，B组纳入18例。A组中，男性15例，女性9例，年龄52～71岁，平均(62.28±3.58)岁；病程1～13年，平均(3.16±1.30)年；术前美国矫形足踝协会(AOFAS)评分32～57分，平均(42.26±13.69)分。其中11例左踝，13例右踝。临床症状：均伴随不同程度的关节疼痛、肿胀及活动受限，15例跛行。B组中男性11例，女性7例，年龄51～72岁，平均(61.85±3.43)岁；病程10个月～14年，平均(3.76±1.39)年；术前美国矫形足踝协会(AOFAS)评分31～55分，平均(43.58±12.71)分。其中8例左踝，10例右踝。临床症状：均伴随不同程度的关节疼痛、肿胀及活动受限，11例跛行。两组患者性别、年龄、病程、术前AOFAS评分、患踝部位、临床症状等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 术前摄踝关节站立位及侧位X线片，测量胫骨解剖轴与距骨内外侧顶点连线的夹角。
1.3.2 手术操作 A组行关节镜下踝关节融合术。行持续硬膜外麻醉，取仰卧位，垫高臀部，屈髋、患膝位。连接“C”臂X线机观察患侧踝关节。按照标准技术建立踝关节前内侧探查切口，关节镜下经前外侧入路，探查踝关节腔病变，刮除腔内残留软骨，并清除硬化骨直至软骨下骨板渗血。术中需尽量保留骨组织，清除软骨后在部分骨硬化区作“微骨折”关节面，促使其融合。清除胫骨前方骨赘，扩大关节操作空间，清除关节软骨，将后足0°～5°后翻。适当调整内翻、外翻畸形，若畸形不严重，关节镜下调整即可，若畸形较为严重，可行开放手术处理。C臂X机辅助下，经胫骨内侧经皮转入2枚空心螺钉，克氏针经胫骨达到距骨(勿进入距下关节)，确保胫骨-距骨关节面紧密嵌压。
B组行人工全踝关节置换术治疗。行持续硬膜外麻醉，取仰卧位，于踝关节前方纵形弧切口，自踝上10 cm经踝关节终点沿向第一跖骨，充分显露踝关节，注意保护神经及血管组织。胫骨远端置胫骨截骨板并用钢钉固定，活动部分渗出，连接截骨板与5 mm假体模板(表面与胫骨远端关节面对齐)。合理调整定位杆为主，尽量与胫骨嵴平行；根据患者病变程度用摆锯锯骨，取下骨块后安装假体模板至胫骨截板，调整踝关节背伸角度(90°)使得距骨贴近胫骨远端。选择合适距骨截骨板，经距骨中央位置贴近距骨的截骨面放入，固定后行距骨外切骨，切除长度<2>
1.3.3 术后处理 术后石膏固定患踝关节，保持中立位，提高患肢。术后早期进行直抬腿训练、股四头肌等长收缩训练悬链。定期复查X线片，早期下床活动，合理控制活动量；待踝间隙模糊后，进行完全负重行走。
1.4 观察指标
1.4.1 临床观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用。
1.4.2 随访情况 两组患者出院后行电话或门诊随访，随访至2015年4月，随访时间为3～5年，平均(4.06±0.42)年。术前、术后1年、术后2年及末次随访时发放踝关节评分标准(Kofoed)、美国矫形足踝协会(AOFAS)踝-后足评分、视觉模拟评分(VAS)。Kofoed评分内容包括疼痛(50分)、功能(30分)、活动度(20分)，评分范围0～100分，分值越高提示踝关节功能恢复越好；AOFAS评分评估范围包括疼痛、功能及自主支撑、步态、不行、前后活动等，评分范围为0～100分，分值越高提示踝功能恢复越好；VAS评分范围0～10分，分值越高提示疼痛越严重。
1.4.3 并发症及翻修率 记录两组术后并发症发生率；对比随访末期跛行率、翻修率。
1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计数资料采用%表示，采用
2.1 两组临床观察指标对比 A组手术时间长于B组，但术中出血量、手术费用少于B组，住院时间短于B组，差异具有统计学意义(P<>
表1 两组临床指标对比
Table 1 Comparison of clinical indexes between the two groups
组别n手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)手术费用(万元)A组24136.48±16.3254.26±15.645.42±1.055.16±0.51B组1859.64±12.04121.03±24.618.11±1.643.24±0.35t16.81610.7336.47213.714P0.0000.0000.0000.000
2.2 两组不同时间Kofoed评分对比 两组术前Kofoed评分中的疼痛、功能、活动度评分无显著差异(P>0.05)，术后1年均显著上升，与术前相比，差异显著(P<>P>0.05)。
表2 两组不同时间Kofoed评分对比
Table 2 Comparison of Kofoed scores between the two groups at different time
组别n项目术前术后1年术后2年末次随访A组24疼痛11.36±5.3446.97±10.23①44.16±9.68①41.64±10.26①功能1.68±2.6418.15±2.04①②17.64±5.24①②16.05±4.24①②活动度10.26±3.5413.29±2.29①②12.05±2.82①②11.41±1.36①②B组18疼痛12.69±6.3545.26±9.64①43.26±5.06①42.03±9.64①功能2.01±2.8424.64±3.54①22.25±6.35①20.16±5.35①活动度9.89±2.3316.42±2.38①15.54±2.59①13.01±1.24①
注：术前对比，①P<>P<>
2.3 两组不同时间AOFAS、VAS评分对比 两组术前AOFAS、VAS评分无差异(P>0.05)，术后1年AOFAS评分显著上升，VAS评分显著下降，与术前相比差异显著(P<>P<>P>0.05)，见表3。
2.4 两组术后并发症发生率 两组术后纤维性粘连、力线异常发生率无差异(P>0.05)，但A组感染、切口愈合延迟、踝周疼痛及肿胀、假体松动几率显著低于B组，差异具有统计学意义(P<>
表3 两组不同时间AOFAS、VAS评分对比
Table 3 Comparison of AOFAS and VAS scores between the two groups at different time
组别n项目术前术后1年术后2年末次随访A组24AOFAS评分42.26±13.69②71.69±16.35①②69.31±15.97①②66.32±17.64①②VAS评分7.15±1.38①2.24±1.21①2.09±1.38①2.41±1.02①B组18AOFAS评分43.58±12.7176.69±13.6572.26±14.6970.34±18.36VAS评分7.34±1.292.31±1.302.12±1.392.37±1.36
注：术前对比，①P<>P<>
表4 两组术后近期并发症发生率[n(×10-2)]
Table 4 Incidence rates of postoperative short-term complications in the two groups
组别n感染切口愈合延迟纤维性粘连力线异常踝周疼痛及肿胀假体松动A组241(4.17)01(5.88)02(8.33)0B组185(27.77)3(16.67)1(5.56)1(5.56)6(33.33)3(16.67)24.6834.3010.0440.0795.8824.301P0.0300.0380.8340.7790.0150.038
2.5 两组末次随访时成功率、翻修率及截止率 A组返修率显著低于B组，跛行几率显著高于B组，差异具有统计学意义(P<>
表5 两组术后远期并发症发生率及翻修率[n(×10-2)]
Table 5 Incidence rates of postoperative long-term complications and revision rates in the two groups
组别n翻修率轻度跛行率A组241(4.17)8(33.33)B组185(27.77)2(11.11)24.6834.714P0.0300.030
手术是临床治疗创伤性踝关节的常用术式，可解除踝关节疼痛，改善活动受限。1879年首次报道踝关节融合术成功，但术后切口愈合不良、切口感染发生率较高。随着手术技巧成熟、手术器械的发展，踝关节融合术融合率不断提高，适应症不断扩大，逐渐成为临床治疗踝关节骨关节炎的标准术式[3-4]。有报道指出，关节镜下融骨术属于微创手术，术中未行骨膜下剥离，对局部血供影响小，能减少术中出血量，缩短骨融合时间，但本研究无两组骨融合率相关报道，存在局限性[5]。然而，该术式在临床应用中存在以下问题：①关节镜下操作空间相对较小，在治疗踝关节畸形、对线不良中存在局限性。有学者发现，踝关节内、外对线不良<>[6]。基于关节镜纠正踝关节内、外翻畸形有限，治疗期间应严格掌握手术适应证，提高远期疗效。②与人工全踝关节置换术相比，该术式对手术医师的专业素质要求更高，需关节镜操作技术和融骨术操作技巧。③术后踝关节生物力学改变，临床关节活动度代偿增加，易加速其退变[7-9]。
以往人工全踝关节置换术受假体材料、松动、软组织处理技术有限、适应证模糊等原因的影响，手术失败率较高，限制了其临床应用。为进一步提高人工踝关节手术的成功率，临床医学者着力于改善假体材料、手术入路方式、固定方式等，取得满意效果，5年生存率高达90%[10-12]。多项研究指出，人工踝关节置换术可有效缓解踝关节疼痛，改善活动功能，提高患者预后生活质量[13-14]。人工全踝关节融合术后常见并发症为伤口愈合迟缓、术后疼痛、假体松动等，本研究与其一致，且发现A组感染、切口愈合延迟、踝周疼痛及肿胀、假体松动几率显著低于B组(P<>
虽然关节镜踝关节融合术和人工全踝关节置换术均可用于临床踝关节骨关节炎中，但何种手术让患者获益更多尚不明确。本研究与Saltzman等研究基本一致[15]。但也有学者持不同意见，赵友光摘译的全踝关节置换术与换踝关节融合术治疗踝关节骨性关节炎的效果分析中[16]，发现两组术后AOFAS评分评分和免满意度无差异，且对体育运动、功能影响的无差异(P<>[18]。人工全踝关节融合术的假体平均生存寿命为10～15年，而创伤性踝关节骨关节炎以年轻患者为主，一旦假体失败，需行再次手术治疗，但手术效果并不理想[19-20]。对此，笔者推测临床可通过划分两种手术的年龄界限，达到降低人工全踝关节融合术再次手术几率的目的，但该想法的可行性还有待进一步验证。
关节镜下踝关节融合术具有手术创伤小、住院时间短等优势，但术后不可避免伴随踝关节生物力改变，会增加跛行、临近关节疼痛的发生风险；人工全踝关节置换术在改善踝关节功能及活动度方面优势明显，但术后翻修率相对较高。
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WANG Jun1,CHEN Lu2
(1.Department of Orthopedics, The People′s Hospital of Langzhong, Langzhong 673000, Sichuan, China;2.Department of Orthopedics, The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China)
【Abstract】Objective To explore the effects of arthroscopic ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty in treatment of ankle osteoarthritis. Methods The clinical data of 49 patients (49 ankles) (including 7 shedding cases) with ankle osteoarthritis underwent conservative therapy and got ineffective results between January 2008 and January 2012 were retrospectively analyzed. According to the treatment regimen, the patients were divided into group A and group B. 29 cases (29 ankles) in group A underwent arthroscopic ankle arthrodesis. 20 cases (20 ankles) in group B underwent total ankle arthroplasty. Excluding shedding cases, there were 24 cases in group A and 18 cases in group B. The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay and operation costs of the two groups were recorded. After discharge, the patients were followed up by telephone or outpatient till April 2015. The ankle joint scoring standard (Kofoed), American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot score and visual analogue scale (VAS) were issued. The incidence of complications, rate of mild claudication and revision rate were recorded. Results The operation time of group A was longer than that of group B. The intraoperative blood loss and operation costs of group A were less than that of group B. The length of hospital stay of group A was shorter than that of group B (P<0.05). 1="" year,="" 2="" years="" after="" operation="" and="" at="" the="" last="" follow-up,="" the="" function="" and="" activity="" scores="" in="" kofoed="" score="" and="" aofas="" score="" of="" group="" a="" were="" significantly="" lower="" than="" those="" of="" group="" b="">P<0.05), but="" there="" were="" no="" significant="" differences="" in="" pain="" score="" and="" vas="" score="" between="" the="" two="" groups="">P>0.05). The probabilities of infection, delayed wound healing, pain around ankle and swelling and prosthetic loosening in group A (4.17%, 0, 8.33%, 0) were significantly lower than those in group B (27.77%, 16.67%, 33.33%, 16.67%) (P<0.05). the="" revision="" rate="" in="" group="" a="" group="" (4.17%)="" was="" significantly="" lower="" than="" that="" in="" group="" b="" (27.77%)="" while="" the="" probability="" of="" claudication="" (33.33%)="" was="" higher="" than="" that="" in="" group="" b="" (11.11%)="">P<0.05). conclusion both="" of="" arthroscopic="" ankle="" arthrodesis="" and="" total="" ankle="" arthroplasty="" in="" the="" treatment="" of="" ankle="" osteoarthritis="" can="" relieve="" pain="" and="" improve="" ankle="" joint="" function.="" however,="" their="" clinical="" application="" is="" limited,="" so="" they="" should="" be="" chosen="">
【Key words】Ankle joint; Osteoarthritis; Arthroscopy; Total ankle arthroplasty; Arthrodesis; Revision rate
基金项目：四川省教育厅科研项目(12ZB223)
【中图分类号】R 687.4
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.023
(收稿日期：2016-03-14； 编辑： 张翰林)
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