·论著·
曹波1 卫建民2 冉春丽1
(1.宝鸡市中医医院感染管理科，陕西 宝鸡 721001;2.宝鸡市中医医院脊柱骨病二科，陕西 宝鸡 721001)
【摘要】目的 探讨高龄髋部手术患者医院感染危险因素并提出防控对策。方法 采用回顾性调查方法，对2014年1月～2015年6月我院骨科311例高龄髋部手术患者的临床资料进行调查分析。结果 261例高龄髋部手术患者中，发生医院感染21例、39例次，感染率为6.75%、感染例次率为12.54%。感染部位以下呼吸道为主占47.62%，其次是泌尿道、上呼吸道及手术部位，分别占23..81%、23.81%、4.76%。革兰阴性杆菌占90.63%；病原菌均呈现出对常见抗生素的多重耐药性；导致高龄髋部手术患者医院感染的主要危险因素包括住院时间、年龄、基础疾病、术前住院天数、麻醉方式及留置导尿等。结论 高龄髋部手术患者医院感染率高，影响因素多，感染部位主要为呼吸和泌尿系统，病原菌呈现多重耐药特点。预防高龄髋部手术患者医院感染，应采取综合性防控措施。包括加强病房环境管理、强化对留置导管的消毒、加强护理及做好手卫生、合理使用抗生素等，以有效控制医院感染的发生。
【关键词】髋部手术；危险因素；预防控制
随着人类平均寿命的不断延长，高龄髋部骨折患者日趋增多。髋部是老年人骨折的好发部位，骨折后长期卧床，原发病重，基础疾病多，且常伴有免疫功能低下，容易发生医院感染[1-2]。为有效防控高龄髋部手术患者医院感染的发生，我们对311例高龄髋部手术患者的临床资料进行调查分析，并制定预防控制院感染发生的对策，现将情况报告如下。
1.1 临床资料 将2014年1月～2015年6月期间，在我院骨科行髋部手术的311例高龄住院患者作为调查对象，其中人工股骨头置换术234例，全髋关节置换术77例；男101例，女210例；年龄70～84岁，平均(73.4±2.36)岁；住院7～47天，平均(22.3±1.49)天。
1.2 研究方法 采用回顾性调查方法，由医院感染控制人员深入临床查阅患者病例资料，填写医院感染病例登记表，全面收集医院感染情况、检验报告，查清病原菌检测结果、抗菌药物使用情况及药敏试验结果等。整理核对资料后，根据2001年版《医院感染诊断标准》规定，并结合患者临床实验室检验、细菌学检查等情况作出结果判断。
1.3 统计分析 资料经整理核对后，采用 SPSS 16.0 软件进行数据处理。
2.1 医院感染部位分布情况 311例高龄髋部手术患者中,共发生医院感染21例、39例次，感染率为6.75%、感染例次率为12.54%。医院感染以下呼吸道感染率最高, 其次为泌尿道和上呼吸道，手部感染率较低，见表1。
2.2 危险因素分析结果 高龄髋部手术患者医院感染的危险因素包括与患者的住院时间、术前住院时间、合并慢性疾病、麻醉方式及年龄等有关，不同性别之间无明显差异。住院半月以内，无医院感染病例，住院大于30日时，患者发生医院感染的几率大幅上升；79岁以上高龄患者明显高于80岁以下患者；全麻患者发生医院感染的几率明显增加；术前住院时间大于1周，医院感染的风险则明显升高；有基础疾病者为医院感染的高风险群体，见表2。
表1 高龄髋部手术患者医院感染部位调查结果[n(×10-2)]
Table 1 Elderly patients with hip surgery hospital infection site
感染部位例数构成比下呼吸道1047.62泌尿道 523.81上呼吸道523.81手术部位14.76合计 21100.0
表2 医院感染危险因分析结果
Table 2 Hospital infection risk factors
相关因素性别男女住院时间<15d15～30d>30d年龄分布60～80岁≥80岁麻醉方式全麻局麻术前住院时间>7d<7d基础疾病有无调查例数10021155196602139817313810021124863医院感染例数813011101011174147210感染率(%)8.06.25.616.74.711.29.82.914.03.38.52值0.315.993.865.1310.194.01p值>0.05<><><><><>
2.3 病原学检测结果 39例次医院感染患者均送检了病原学标本，共培养出病原菌32株，其中革兰阴性杆菌占90.63%，检出率由高到低依次为铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等；革兰阳性杆菌检出率较低；具体情况见表3。
2.4 药敏试验结果 大肠埃希菌对哌拉西林、氨苄西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星及复方新诺明等耐药率均>50%，呈现多药耐药；阴沟肠杆菌对头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟及复方新诺明的耐药率均>50%；嗜麦芽窄食假单胞菌仅对哌拉西林、亚胺培南及复方新诺明的耐药率>50%；病原菌均呈现出对常见抗生素的多重耐药性，见表4。
表3 感染患者病原菌检测结果[n(×10-2)]
Table 3 Infection pathogen
病原菌名称检出株数构成比(%)G-杆菌2990.63铜绿假单胞菌928.13嗜麦芽窄食假单胞菌721.88阴沟肠杆菌618.75肺炎克雷伯菌412.50大肠埃希菌39.37G+球菌39.37金黄色葡萄球菌26.25白色假丝酵母菌13.12
表4 临床分离革兰阴性杆菌对部分抗菌药物耐药性[n(×10-2)]
Table 4 Drug resistance of clinical isolated gram-negative bacilli
抗菌药物不同细菌的耐药率铜绿假单胞菌嗜麦芽假单胞菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌阿米卡星 33.331.78.610.0哌拉西林 22.257.19.339.278.2氨苄西林 93.185.4头孢他啶 21.221.452.232.763.0头孢曲松 44.428.553.532.062.1头孢噻肟 34.464.030.668.3环丙沙星 39.740.413.161.3庆大霉素 36.439.88.349.2亚胺培南 16.785.712.41.2复方新诺明82.966.714.656.7
3.1 医院感染的危险因素分析 本次调查的311例高龄髋部手术患者中,共发生医院感染21例、39例次，感染率为6.75%、感染例次率为12.54%；病原菌以革兰阴性杆菌为主(90.63%)，与国内相关报道差异较大[3,4]。原因可能与研究的病例有关，以前国内研究以骨科患者为对象，而本组研究以高龄髋部手术患者为对象，对象的不同引发了不同的结果。术后感染以下呼吸道感染为主(47.62%)，泌尿道和上呼吸道次之(23.81%)；手术部位感染1例，感染率为4.76%。以前多为对手术部位感染情况的研究[5-6]，本研究结果表明，呼吸和泌尿系统为高龄髋部手术患者医院感染的高发部位，而手术部位感染则相对较低。此结果可能与以下因素有关：由于老年患者长期卧床制动不能翻身，呼吸深度不够排痰不畅，导致了呼吸道感染率上升[7]。患者全身麻醉手术后，下呼吸道感染发生率高，其原因是气管插管全麻使鼻腔和咽喉完全失去保护作用，破坏了上呼吸道屏障功能，增大了细菌侵入的可能性；同时其特殊的侵入性操作不同程度上破坏了呼吸道粘膜，从而产生利于细菌生长繁殖的分泌物[8]。髋部手术患者均需要留置导尿，本次调查中泌尿系感染占23.81%，因此护士要严格无菌操作，加强对留置导尿的护理；医生要注意观察患者病情，尽量缩短留置尿管的时间，这是预防尿路感染的重要措施。本研究仅回顾性调查至患者出院，未能对患者出院后的情况进行随访。因此，手术部位感染率较低，今后我们还须加强随访。
手术时间较长，患者在手术中失血较多，使得患者的自身免疫力变弱，而住院时间长也导致患者接触病原菌的概率增加。同时，手术时间太长，对患者使用的抗生素不合理，医院管理松散，环境卫生不达标等综合因素影响，患者发生医院感染的概率大大增加[9-10]。统计结果显示，年龄偏大，有基础疾病，住院时间长，术前的住院时间长，麻醉方式与医院感染密切相关，差异有统计学意义(P<>[11]。
本次医院感染调查结果显示，术前住院天数大于7天的医院感染率为14.0%，这和吴建浓等的研究结果相一致[12-13]。术前在院时间越长，接触医院环境越久，越容易导致医院感染。因此，缩短患者术前住院时间对预防院内感染非常重要。本组感染病例检出病原菌以革兰氏阴性菌占优势，且多为耐药菌株[14]；革兰氏阴性菌是条件致病菌，年老、患有慢性基础性疾病、免疫力低下及长期使用抗菌药物导致菌群失调的患者易发生革兰氏阴性菌感染。
3.2 防控措施 ①加强对病房环境的管理。每日适当进行通风换气，对高危患者病房每日用紫外线空气消毒一次。严格控制探视、陪护人数。②强化对留置导管的消毒管理。医院内尿路感染与导尿管有关的菌尿症达37.3%～56%，留置导尿管是医院尿路感染的重要原因[15]。高质量的置管操作和置管后的护理是预防发生感染的重要途径[16]。因此严格无菌技术操作做好留置导尿，每日消毒尿道口，清洁会阴部，病情允许下鼓励患者多饮水起到冲洗膀胱和尿管的作用，掌握拔管指征，及早拔除导尿管。③医护人员在临床工作中，经常直接、频繁地接触患者的血液、体液和分泌物，是疾病的传播途径；如果医护人员医院感染知识薄弱，职业防护不到位，将影响到医院感染的控制和预防[17-18]。手卫生的有效实施是预防和控制医院内感染散发、流行的重要环节[19]。提高手卫生的水平对降低医院感染有重要的意义。④加强对患者的护理。针对老年患者长期卧床不起，要保持皮肤的清洁干燥、预防压疮。指导患者每天进行如腹式呼吸、间断性深呼吸等，有效咳嗽或吹气球，协助患者翻身给予拍背，对于痰液粘稠无力咳出行雾化吸入，每日2～3次。指导患者保持口腔清洁，预防感冒。有利于痰液的排出，预防肺部的感染。对缺乏有效咳嗽的患者首先做好疼痛的护理，及时指导患者有效咳嗽的方法，尤其对有痰的患者[20]，以此预防呼吸道感染的发生。
高龄髋部手术患者医院感染率高，危险因素多，只有采取综合性防控措施，包括加强病房环境管理、强化对留置导管的消毒管理、加强护理及做好手卫生等，在诊疗过程中，只有严格无菌技术操作，才能有效控制医院感染的发生。
【参考文献】
[1]于志萍.老年髋部骨折合并糖尿病患者围手术期的护理[J].军事医学,2011,35(8):637-638.
[2]刘守友,董浩军,潘静,等.老年髋部骨质疏松性骨折并发症临床分析[J].创伤外科杂志, 2011,13(1):66.
[3]蒋磊,岳学锋.骨科患者感染病原菌分布及药敏结果分析[J].宁夏医学杂志,2014,36(12):1204-1205.
[4]李进春,李采青,韩旭颖,等. 2008～2012年骨科感染性标本菌株分离培养的回顾性分析[J].国际检验医学杂志,2014,35(17):2330-2334.
[5]洪伍华,李娟娟,林俊山.骨科伤口分泌物病原菌的分布及耐药状况分析[J].中国临床研究,2013,26(11):1231-1234.
[6]谢朝云,熊芸,孙静.骨科创面感染病原菌分布与耐药性分析[J].中国卫生检验杂志,2015,25(14):2429-2432.
[7]彭婷,黄婧琼,陈邦菊,等.护理干预对老年股骨骨折术后恢复的意义[J].西部医学,2015,27(8):1245-1247.
[8]杨婷,邰春梅,谢颖,等.急诊科发生医院感染的危险因素分析及预防对策[J].西部医学,2016,28(1):67-69.
[9]邹志宽.98 例骨科感染临床分析与对策[J].当代医学,2014,20(8):102-103.
[10] 肖胜添.573例骨科无菌手术切口感染相关因素分析与对策[J].按摩与康复医学(中旬刊),2012,3(1):15.
[11] 吴建浓,干铁儿,周亚芬,等.人工关节置换术患者术后医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(21):5357-5359.
[12] 姜源涛,姜源波.老年髋部骨折患者围手术期肺部感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(21):5185-5187.
[13] 叶枫,郑移兵,金立昆.老年髋部骨折围手术期肺部感染的高危因素分析[J].疑难病杂志,2012,11(8):602-604.
[14] 叶志军,王文秋,张小娟.创伤骨科病原菌分布及耐药谱分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(6):1256-1258.
[15] 陈芳,陶映,王米兰,等.医院获得性尿路感染与危险因素的研究[J].中国消毒学杂志, 2012,29(9):796-798.
[16] 陈燕萍.留置导尿致医源性感染的临床分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2012,22(1):103-104.
[17] 熊艳君.医护人员对医院感染知识掌握程度的调查分析[J].西部医学,2013,25(1):77-78.
[18] 汤琪春,高薇,卢玉仙.实习护士对血源性传播疾病职业暴露认知的调查与分析[J].中华现代护理杂志，2011,17(16):1861-1863.
[19] 张建娜,胡海.急诊科医护人员手卫生的精细化管理效果评价[J].西部医学,2015,27(12):1879-1882.
[20] 牟宗玲,王超,李静.循证干预对股骨粗隆间骨折患者肺部感染的预防效果研究[J].中华医院感染学杂志，2014,24(21):5363-5367.
CAO Bo,WEI Jianmin,RAN Chunli
(1. Department of Infection Management, TCM Hospital of Baoji, Baoji 721001, Shanxi, China;2. Department of Orthopaedics,Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji, Baoji 721001, Shanxi, China)
【Abstract】Objective To explore the risk factors and prevention of elderly patients with hip surgery hospital infection. Methods Clinical data of 311 orthopedic hip surgery aged patients were analyzed. Results Of 261 senile hip surgery patients, there were 21 cases with 39 hospital infections. The infection rate was 6.75%. Infection site were respiratory tract (47.62%), urinary tract (23.81%), upper respiratory tract (23.81%) and surgical site(23.81%). The causes of senile hip surgery patients with hospital infection included the length of hospital stay, age, basic diseases, hospitalization days, preoperative anesthesia and indwelling catheter. Conclusion Elderly patients with hip surgery hospital infection rate is high.. Prevention of elderly patients with hip surgery hospital infection, comprehensive prevention and control measures should be taken, including to strengthen ward environment management, sterilization management of indwelling catheter, nursing and completes the hand hygiene and reasonable use of antibiotics.
【Key words】Hip surgery; Risk factors; Prevention and control
基金项目：陕西省科学技术研究发展计划项目(2013k14-02-24)
【中图分类号】R 323.4+5
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.028
(收稿日期：2015-01-21； 编辑： 张文秀)
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