·论著·
杜湜1 周樊华1 杜池2
(1华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科，湖北 武汉 430022 ；2.武汉市汉口医院口腔科，湖北 武汉 430012)
【摘要】目的 探讨Orem自理模式对强直性脊柱炎患者生存质量的影响。方法 选取于住院治疗的78例强直性脊柱炎患者作为研究对象，依据护理模式的不同，随机分为对照组(常规护理模式)和研究组(Orem自理模式)，每组各39例。采用SAS 、SDS级QOL对患者的负面情绪及生存质量进行评价。并采用自制问卷，对患者就护理满意度进行调查。结果 护理前两组患者SAS、SDS评分较高，且差异无统计学意义(P>0.05)，护理后两组患者SAS、SDS评分均有所降低，但研究组降低程度优于对照组(P<>P>0.05)，护理后研究组各指标评分均高于对照组(P<>P<>
【关键词】强直性脊柱炎；Orem自理模式；生存质量；中西医结合护理
强制性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性、进行性和炎性的类风湿性疾病，好发于青壮年，且男女比例可达10∶1。该病主要累计骶髂关节、脊柱、脊柱骨软组织及四肢关节，表现为椎间盘纤维环及其附近结缔组织的骨化，椎间关节和四肢关节滑膜的炎症和增生，病最终发展为骨性强直。因其类风湿因子(RF)阴性，亦归于血清阴性脊柱关节病[1]。
由于AS患者脊柱活动受限，无法正常弯腰，严重时可累计心、肝、肾等重要内脏器官，具有较高的致残率，将对患者的生存质量产生不可估量的影响。如何有效改善上述问题，提升患者生存质量，已成为临床护理工作者亟待解决的难题。Orem自理模式(self-care model)又称自我照顾模式，是围绕护理的目的而组织的，其本质是自理概念。该模式强调护理的最终目标是恢复和增强人的自护能力，对护理实践有着重要的指导作用[2]。AS患者机体功能虽部分受限，但神志清醒，具有一定的自理能力，护理过程中的自我参与在满足患者持续护理需求的同时，还能提升患者的自护能力，对后续的康复护理具有重要的积极作用[3]。本研究拟78例强直性患者作为研究对象，旨在探讨运用Orem自理模式后对患者生存质量的影响。
1.1 一般资料 选取2013年4月～2014年9月于我科进行住院护理的78例强直性脊柱炎患者作为研究资料，患者多表现程度不同的骶髂部疼痛、腰背部僵硬、脊柱受限等，均符合强制性脊柱炎的相关诊断指标[4]。依据护理模式不同随机分为对照组和研究组。其中对照组男性29例，女性10例，年龄范围17～46岁，平均年龄(34.4±3.6)岁，病程6个月～9年，平均(4.5±1.3)年，高中及以下学历21例，大学及以上学历18例，合并高血压3例、心脏病1例、糖尿病2例，行常规护理模式。研究组男性27例，女性12例，年龄范围16～48岁，平均年龄(35.2±3.1)岁，高中及以下学历18例，大学及以上学历21例，合并高血压4例、哮喘1例、糖尿病3例，行Orem自理模式。两组患者的一般资料(性别、年龄、病情等)差异无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。两组患者均签订知情同意书并经医院伦理会批准。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组护理方法
1.2.1.1 药物护理 西药护理：①服用双氯酚酸、萘丁美酮、塞来昔布等非甾体类抗炎药，用于缓解疼痛、晨僵，提升关节活度。②服用甲氨蝶呤、硫锉嘌呤、沙利度胺等抗风湿药物，用于控制病情活动，抑制病变的发展。③服用依那西普、英利昔但抗等生物制剂用于缓解疼痛、晨僵等。
中药护理：白花蛇舌草15 g，金银花15g，草河车10 g， 生熟地各20 g，何首乌20 g，地骨皮10 g，炙龟甲20 g， 女贞子20 g，金狗脊10 g，生川断15 g，炙甘草10 g。水煎服，每剂2煎，每煎约150～100 mL，不宜过多，服药的温度在45～55℃之间，饭后1 h服用，早晚各一次，以避免长时间服用中药对胃黏膜的刺激。
中药熏蒸：将配置好的中药饮片包在布袋内，利用熏蒸理疗床，对患者的脊背部位进行，熏蒸，每次30～40 min，1～2次/d。
1.2.1.2 常规护理 ①对疾病知识，药物护理知识进行宣教，告知患者不同药物服用后可能存在的毒副反应(胃肠道不良反应和对内脏器官的损害等)以及坚持用药的重要性。②注重营养摄入，以热量高、富含蛋白质，维生素等、易消化饮食为主。对于合并骨质疏松的患者，注意含钙食物的摄入，坚持食后胃中舒适，食而能化的饮食原则，具体依据患者病情进行合理搭配。③风寒湿邪是AS患者重要的病因之一，及时添加衣物，注意保暖，保持病房温度22～23 ℃，避免寒冷潮湿刺激。④伴有虹膜炎的患者宣誓滴眼药，如阿托品、可的松等，以预防虹膜后粘连。心脏受累者，要按心脏病护理常规进行，注意观察血压、心率等变化，出现异常及时报告医师进行处理。
1.2.2 研究组护理方法 研究组在对照组护理的基础上，行Orem自理模式：①自护理评估。采用Orem自理模式相关理论知识，对入院的患者进行评估。内容主要包括：患者需要护理的原因、对患者对护理自护性需求及自护能力进行评估。从而全面掌握患者的健康状况、患者自身对健康的认识、患者的自护需求及自护能力等。②Orem自理模式。依据患者自护理评估的结果，有针对性的指导患者进行自护理，在给予患者自身角色肯定的同时，充分调动其主观能动性，全面发挥自理能力[5]。
主要涵盖以下三个方面：①全补偿系统(wholly compensatory system)护理：对于部分病情严重，无自理能力的患者，尤其身体和心理上，无法满足自护的需求，此时需要护士进行全面帮助，以弥补自理缺陷，满足护理性需要。对于急性期的患者，需充分休息，因营造良好的休息环境，室内应保持安静、温馨，尽可能减少访视。协助患者取仰卧位或俯卧位， 避免头颈部屈曲，保持脊柱的生理弯曲及功能位[6]。密切监测生命体征，注意血压、脉搏、呼吸的变化，每日4次(6:00、 10:00、14:00、18:00)安排体温测量，以了解患者发热的时间与发热程度。同时可采用VAS、NRS、VDS等对患者的疼痛及时评估，为合理用药提供依据。②部分补偿系统(partly compensatory system)护理：多数患者护理期间是具有一定自理能力的，应尽可能满足患者护理性自理需要，护理人员要指导并鼓励患者完成部分自理活动，以克服自理的局限性[5]。在该护理模式中，护患双方共同参与，在满足自理需要时都能起主要作用。注重预防并发症及早期功能性锻炼方面的部分补偿性系统护理，可通过观看健康教学视频、亲身示范指导的方式。指导患者作扩胸、深呼吸以增进肺功能，注意添加衣物，保持口腔卫生，以防肺部感染；站立及行走时应挺直腰板，抬头向前，坐位时避免低矮沙发、板凳等，收腹且保持髋、膝屈曲[7]；疼痛关节局部可采用中药热敷、中药离子导入、拔火罐、红外线理疗等方法，使疼痛关节周围组织血流量增加，血液循环得到改善，减少炎症对组织的刺激，从而减轻疼痛。晨起时不要过急，可在床上轻微活动或揉搓按摩易发生僵硬的肢体关节和部位，使局部血流改善，肌肉放松，起床后再行肢体屈伸、腰部扭转等活动，能使晨僵尽快缓解；加强运动，适当锻炼以利于康复，如利用自身重力俯卧位锻炼对脊柱，髋关节的屈曲畸形进行矫正。颈胸腰部左右侧屈，前屈、后仰及左右旋转等各方向运动锻炼，以保证脊柱灵活性。扩胸运动，同时进行深呼吸锻炼，防止胸廓变硬，影响呼吸。后背靠墙壁站立，双肩和臀部对着墙壁，双足跟尽量靠近墙壁。颈部前屈，脑后对墙壁推靠，并保持双肩下垂[8]。③辅助教育系统(supportive compensatory system)护理：当患者能通过学习或有能力进行自理时，护士应为患者给予支持、指导、提供促进发展的教育和环境，以便使患者达到自理的最佳水平[9]。注重对患者情志的护理，多与患者悉心交流沟通，消除患者不良的负面情绪，及时给予安慰、鼓励和支持，帮助树立乐观的护理心态。通过对医资力量及身边成功病例的介绍，增进患者的信任感于安全感，从而无后顾之忧，得以安心康复，提高护理的依从性及配合度。
1.3 观察指标
1.3.1 采用Zung抑郁自评量表(SAS)、焦虑自评量表(SDS)对患者术前、护理后1周表现的抑郁、焦虑程度进行评价。
1.3.2 采用QOL量表对患者生存质量进行评价。包含食欲、精神、睡眠、批发、疼痛、日常生活6个项，每项10分，满分60分。生存质量与得分成正比。1.3.3 采用自制问卷，对患者就护理满意度进行调查。
1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行实验数据分析，正态计量数据用
2.1 两组患者护理前后SAS、SDS评分比较 护理前两组患者SAS、SDS评分较高，且无统计学差异(P>0.05)，护理后两组患者SAS、SDS评分均有所降低，但研究组降低程度显著优于对照组(P<>
表1 两组患者护理前后SAS、SDS评分比较
Table 1 SDS and SAS before and after nursing
组别n护理前SASSDS护理后SASSDS研究组3957.38±9.5165.68±8.1646.72±10.2150.76±10.97对照组3957.43±9.4264.31±7.8253.35±9.6958.64±11.2120.0110.0852.6312.572P>0.05>0.05<><>
2.2 两组患者护理前后QOL评分比较 护理前两组患者QOL评分无显著差异(P>0.05)，护理后研究组各指标评分均显著高于对照组(P<>
表2 两组患者护理前后QOL评分比较
Table 2 QOL score before and after nursing
组别n时间食欲精神睡眠疲乏疼痛日常生活研究组39护理前4.0±1.63.6±1.34.8±0.93.5±1.32.6±1.63.4±0.8护理后1W6.3±1.85.9±1.77.2±1.36.8±1.16.2±1.86.7±1.5对照组39护理前4.1±1.4①3.5±1.4①4.6±1.1①3.6±1.2①2.8±1.5①3.3±1.0①护理后1W5.1±1.3②4.5±1.5②5.9±1.2②5.1±1.3②4.3±1.3②4.9±1.2②
注：表示与研究组相比，①P>0.05；表示与研究组相比，②P<>
2.3 两组患者护理满意度比较 研究组不满意1例(2.5%)，护理满意度97.4%，对照组不满意4例(10.3%)，护理满意度为87.4%，两组比较差异具有统计学意义(P<>
表3 两组患者护理满意度比较[n(×10-2)]
Table 3 Nursing satisfaction
组别n非常满意满意不满意满意度研究组3923(59.0)15(38.5)1(2.5)38(97.4)①对照组3913(33.3)22(56.4)4(10.3)35(89.7)①
注：ad表两组比较，研究组满意度高于高于对照组(P<>
强直性脊柱炎是多种病因所致的关节疾病，以侵犯中轴关节及四肢关节为主，并常波及其他关节及内脏，好发于青壮年男性，疾病晚期因脊柱强直和关节畸形而致残，因此是一种严重影响劳动力和身心健康的疾病。AS常规的西医护理，疗效有限，且长期服药毒副作用较大，易对胃肠及肝肾等产生危害。祖国中医认为AS属于“痹证”范畴，系风寒湿邪乘虚侵袭，正不胜邪，邪久不去，深入静脉、骨骼，侵犯脊柱，累计四肢关节，致使腰背疼痛、僵硬，活动不利，甚则脊柱强直，畸形致残。中医护理通过口服中药、中药熏蒸、拔火罐、针灸等方法，促进患者气血运行加速，活血解凝、除痹通络、解痉止痛，有效改善关节及脊柱部筋脉挛急、痿缩、僵硬状态，对脊背部位具有较好的改善作用，因此临床上多采用中西医结合的护理及护理模式[10]。本研究中药护理方中以生熟地、何首乌、炙龟甲为君药。生地黄甘苦而寒，入心、肾二经，养阴生津，清心火，泄燥热，消瘀而通经；生熟地甘而微温，滋肾水，补真阴，生精血，荣筋壮骨；何首乌甘苦温瑟，养阴血，填精髓；龟甲甘咸，水中至阴，补心益肾，壮筋骨。上述四药合成，清热养阴，生精养血。以白花蛇草、金银花为臣药，白花蛇舌草清热解毒，利水通淋、消肿止痛；金银花辛凉透热解毒，两药相合，清热解毒之力尤胜，与君药相伍，成养阴清热之搭档。以草河车、地骨皮、女贞子、金狗脊、生川断为佐药。地骨皮甘淡而寒，凉血而益阴；女贞子甘苦而平，滋补肝肾之阴，强腰膝，并佐助君药，加强养阴生津之力；草河车苦而寒，消肿止痛；金狗脊苦坚肾，甘益血，坚筋骨，解痹痛；生川断苦温补肾，通血脉理筋骨。购机与川断合用，益肾强腰脊，利关节。以甘草调和诸药为使。诸药合和，成清热养阴，通利关节，荣筋强骨之功。
近年来，Orem护理模式得到了越来越多的关注，并在临床多个科室中得以运用，有效拉近了护患之间距离，关系更加紧密，整个护理程序更加有条不紊的执行，充分调动了患者的自护理的能动性，对促进患者早日康复意义重大。Orem认为护理是克服和预防自理缺陷发展的活动，或为不能自理的个人提供护理性自理活动。护理的形成是从经过护士慎重选择和执行对个人或集体进行具体帮助的行为中产生的，在其照顾下，个人或集体得以维持或改变他们自身或周围环境[11]。Orem自理模式就是伴随着患者对自理的需求应运而生[12-13]。通过护士对患者的详细评估、仔细观察及个体需求的正确判断，以便正确指导和帮助患者，提升其生存质量和生活质量。
通过对患者从完全补偿系统，部分补偿系统及辅助教育系统3个层面进行Orem自理模式，能充分调动患者的积极性，使患者在精神、生理及心理上满足了对自我护理的需求[4，14]。此外，Orem自理模式由于更多的是护士的科学参与，因而对护士提出了较高的要求，在强化固有专业技能的同时，还需不断学习吸收新的护理理念和方法，这样才能更好的对患者自理能力做出准确评估、更加有效的教授患者自理方法[15]。
强直性脊柱炎护理中运用Orem自理模式，能有效激发患者的主观能动性，提升护士的专业技能和护理水准，有效缓解护理中的不良负面情绪，促进疾病的康复，全面提升患者生存质量及改善预后，可在临床推广应用。
【参考文献】
[1]王秀义等主编.强直性脊柱炎[M].北京：中国华侨出版社.2001:1.
[2]李晓松.护理概论[M].北京：人民卫生出版社,2000：42-43.
[3]杨晓丽.Orem 自理模式在改善股骨骨折患者生存质及护理依从性方面的效果观察[J].西部医学，2011，23(6),1156-1158.
[4]熊曼琪,邓兆智.内分泌专科与风湿病中医临床诊断[M].北京:人民卫生出版社,2000: 273.
[5]周琼,罗玲英,覃杏香.Orem自护理论在老年髋部骨折护理中的应用研究[J].广西医 学,2009,31(8):1099.
[6]孙鲁民,姚昉.中西医结合护理强直性脊柱炎85例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(19):28-29.
[7]马玲,朱智玲,杨社琴.中西医结合护理强直性脊柱炎35例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(5):34-35.
[8]郭红辉.中西医结合护理强直性脊柱炎护理体会[J].中国医药导报,2010,7(33):63.
[9]李菊红，祝月萍，陈利萍．Orem 自理理论在高血压患者社区护理中的应用[J]．解放军护理杂志，2011，22(12):14-17.
[10] 逄妍.中西医结合治疗强直性脊柱炎的护理进展[J].湖南中医杂志，2015,31(6)：184-185.
[11] 邹恂编著.护理程序入门现代护理新概念[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992：154-156.
[12] 张莉.Orem自理模式在骨科康复期患者中的综合效果评价[J].中国卫生产业，2012,11(11):147,149.
[13] 陆锦玉.Orem自理理论在老年股骨颈骨折患者围术期护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20(18):14-15.
[14] 张琼,冯慧霞,梁燕等.骨盆骨折患者围术期心理支持需求程度分析[J].西部医学,2014,26(12):1719-1721.
[15] 邓转云.Orem自理模式在改善骨科患者生存质量方面的效果观察[J].中国医药指南,2012,10(27):653-654.
DU Shi1,ZHOU Fanhua1,DU Chi2
(1. Department of Integrated TCM & Western Medicine, Union Hospital of Tongji Medical College, University of Scienceand Technology, Wuhan 430022, China;2. Department of Stomatology, Hankou Hospital, Wuhan 430022, China)
【Abstract】Objective to study the effect of Orem self-care mode on the quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Methods 78 patients with ankylosing spondylitis were selected as the research object, and randomly divided into control group (routine nursing model) and research group (Orem self-care mode), 39 cases in each group. The negative emotions and quality of life of patients were evaluated by SAS and SDS QOL. Using self-made questionnaire survey, the patients were investigated with satisfaction. Results SDS and SAS score of the two groups before nursing were no significant difference (P>0.05). SDS and SAS score after nursing of research group were significantly less than the control group (P<0.05). there="" was="" no="" significant="" difference="" in="" qol="" score="" before="" nursing="" between="" the="" two="" groups="">P>0.05). The QOL score of the research group after nursing were significantly higher than that of the control group (P<0.05). the="" satisfaction="" rate="" of="" the="" research="" group="" (97.4%)="" was="" higher="" than="" that="" of="" control="" group="" (87.4%)="">P<0.05). conclusion the="" application="" of="" orem="" self-care="" mode="" in="" the="" nursing="" care="" of="" patients="" with="" ankylosing="" spondylitis="" can="" effectively="" stimulate="" the="" subjective="" initiative,="" improve="" the="" professional="" skills="" and="" nursing="" level,="" alleviate="" the="" negative="" emotions,="" promote="" the="" rehabilitation="" of="" the="" disease="" and="" improve="" the="" quality="" of="" life="" and="" prognosis="" of="">
【Key words】Ankylosing spondylitis; Orem self-care mode; Quality of life; Nursing care of Chinese and Western Medicine
基金项目：湖北省自然科学基金协和护士基金(2014cfb409)
【中图分类号】R 593.23
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.031
(收稿日期：2015-11-02； 编辑： 何兴华)
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