·论著·
王迎春 王列红 齐维萍
(宝鸡市中心医院骨二科, 陕西 宝鸡 721008)
【摘要】目的 研究家庭延伸性护理对全膝关节置换术患者术后康复的影响。方法 将290例全膝关节置换术患者随机分为观察组和对照组各145例。观察组在常规治疗、护理的基础上实施家庭延伸性护理，将培训后的家属纳入患者护理体系，并配合护士对出院患者术后康复进行指导、监督。采取纽约特种外科医院膝关节(HSS)评分和自我护理能力测定表(ESCA)评分，对患者术后康复效果进行评价，并进行护理满意度测评。结果 观察组患者术后1、3、6个月时，ESCA评分和HSS评分均明显高于对照组(P<>P<>
【关键词】家庭延伸性护理；全膝关节置换术；康复
全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗类风湿性关节炎、骨关节炎等晚期膝关节病的一种非常有效的治疗方式，能明显减轻患者疼痛、矫正畸形及改善膝关节功能，提高患者生活质量[1-2]。TKA术后按步骤、分阶段进行膝关节功能锻炼，不仅能减少手术并发症，同时还可获得满意的手术效果[3]。在我国，TKA医疗技术已发展得非常成熟，但术后的康复和康复护理还处于起步阶段[4]。为使患者在出院后获得规范、科学的功能锻炼，提高患者的生活质量，我们在TKA患者术后康复中引入了家庭延伸性护理，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1.1 一般资料 将我院2014年 1月～2015年11月期间在我院住院治疗的290例全膝关节置换术患者作为研究对象，按其入院治疗先后顺序分为观察组、对照组，各145例。纳入条件：①单侧疾患，初次行膝关节表面置换手术。②无精神疾患，无认知及语言沟通障碍。③患者及家属知情同意。两组患者在性别、年龄、学历、手术部位及关节活动度评分(ROM)等一般情况方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者一般情况比较
Table 1 Comparison of general data
组别性别(例数)男女年龄(岁,x±s)文化程度大专及以上大专以下手术部位(例)左右术前膝关节活动度评分(ROM)观察组658066.4±7.7131114687743.8±15.91对照组578865.8±8.1935110717442.7±14.832值0.910.64①0.310.120.61①P值>0.05
注：①独立样本t检验。
1.2 方法
1.2.1 对照组 145例膝关节置换术患者实施常规护理，及时关注患者病情情况，做好患者基础治疗、疾病知识宣传和康复训练指导。出院前由主管医生及责任护士对患者进行常规口头及书面出院宣教，协调确立双方联系人、保留彼此联系方式，要求并督促患者术后1个月、3个月、6个月门诊复查。出院后1个月由护士长电话随访1次，随访内容为患者住院期间的满意度情况。
1.2.2 观察组 145例患者在对照组基础上实施家庭延伸性护理：科室成立家庭延伸性护理小组，成员包括护士长、高年资护士、责任护士及1名家属。家属为患者院外康复练习的指导员、监督员与联络员，按照科室制定的患者康复时间进度表，指导、监督患者落实康复计划，上传患者康复进展，病情变化，考核合格方可承担；责任护士负责对家属进行培训，内容包括术后康复练习的重要意义，正确的饮食、生活方式，患者进行直腿抬高、压腿、屈曲练习的动作要领及助行器的正确使用方法，家属与患者的沟通技巧；护理小组负责家属培训效果考核，确保患者家属完全掌握相关康复内容、方法，并能正确监督、指导患者；资料员负责随访资料的汇总、患者个人动态档案的管理；随访员按照科室制定的患者院外康复练习时间进程要求，负责家庭延伸护理的电话随访、复诊接待及资料上传，对家庭延伸性护理开展情况进行监督、指导，处理和解决患者康复练习中遇到的问题，根据患者生理、心理状态及膝关节功能情况酌情调整训练方案；护士长负责监督、协调，对档案管理和随访落实进行监督检查。
1.3 效果评价 ①采用目前国内外公认的金标准——美国纽约特殊外科意义(Hospita for Special Surgery，HSS )评分[5]，评价膝关节功能，内容包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形及稳定性。满分100，其中：疼痛30分，功能22分，关节活动度18分，肌力 10 分，屈曲畸形10分，稳定性10分。总得分越高，功能康复越好。在患者入院时、出院时及术后 1、3、6个月进行测评。②分别在患者入院、出院及术后1、3、6个月时应用自我护理能力测定表(ESCA)进行评分：其中包括 43个条目，分为 4 个维度，即自我护理技能12个条目、自我责任感 8个条目、自我概念 9个条目和健康知识水平 14 个条目。满分为 172 分，总得分越高，表示自我护理能力越强。③采用科室自行设计的患者满意度问卷调查表，在患者出院1月复诊时进行。问卷由10 个项目组成，每个项目10 分，满分100 分，由患者对照内容自行评分。≥90分为非常满意，60～90分为基本满意，<>
1.4 统计学处理 资料经整理核对后，采用SPSS 16.0 软件进行数据处理。t检验或
2.1 ESCA评分比较 观察组患者术后1、3、6个月时ESCA评分均明显高于对照组，两组之间比较，差异均有统计学意义(P<>
表2 两组患者ESCA评分比较 (分,
Table 2 ESCA scores
组别n入院时出院时术后1月术后3月术后6月观察组14540.56±10.0595.06±10.66111.05±8.04127.12±11.64141.26±12.56对照组14539.98±9.9794.21±10.1692.66±7.7294.26±10.77101.78±13.91t值0.490.6919.8724.9525.37P值>0.05>0.05<><><>
2.2 HSS 评分比较 观察组患者术后1、3、6个月时HSS评分均明显高于对照组，两组之间比较，差异均有统计学意义(P<>
表3 两组患者HSS 评分比较 (分,
Table 3 HSS scores
组别n入院时出院时术后1月术后3月术后6月观察组14532.51±8.2562.31±5.47Ⅰ73.06±6.4382.42±5.6389.11±7.51对照组14533.41±9.0161.77±5.1564.91±7.5170.25±5.9676.31±8.21t值0.880.869.9317.8713.85P值>0.05>0.05<><><>
2.3 护理质量满意度 发放问卷调查表290份，回收且有效290份，有效率 100%。观察组患者对护理质量满意者140例(96.55%)，对照组为121例(83.45%)，观察组患者对护理质量的满意度明显高于对照组，两组之间比较，差异具有统计学意义(
表4 两组患者护理质量满意度评分情况比较 [n(×10-2)]
Table 4 The patients satisfaction
组别n非常满意基本满意不满意对照组145655624观察组145974352值12.95P值<>
3.1 开展家庭延伸性护理的必要性 膝关节置换术可分为单髁置换、半关节置换、全膝关节置换等，其中以全膝关节置换术最为普及且可获得较理想的恢复效果[6]。随着我国人口老龄趋势的发展及生活水平的提高，需行全膝关节置换手术的病例越来越多[7]。在西方国家TKA手术的患者约为15～20/100万[8-9]。全膝关节表面置换术后规范、系统化的关节功能康复训练极为重要，对术后关节功能恢复起着决定性作用[10-12]。TKA术后康复护理是一项长期、系统的治疗过程，能否坚持运动锻炼是决定骨关节功能恢复的重要影响因素[13]。临床实践中，由于患者家庭经济情况不同，医院根据床位周转需要，绝大多数患者术后住院时间较短，其术后康复主要以居家为主，由于患者及家属医疗知识缺乏，患者康复训练无法做到规范、合理、科学。同时，由于全膝关节置换术以老年人群为主，由于受自身条件限制，个人懒惰和畏难情绪明显，患者的康复训练很难达到康复要求标准，直接影响了患者康复效果。研究显示，仅有26%的TKA患者接受过出院后康复物理治疗[14]。因此，将家庭延伸性护理积极引入全膝关节置换术术后康复训练中，非常必要。
3.2 家庭延伸性护理效果 统计结果显示，观察组患者术后1、3、6个月时ESCA评分和HSS评分均明显高于对照组(P<>[15]。此结果提示，实施积极的家庭延伸性护理，可以有效提高患者全膝关节置换术后身体功能的恢复。家庭成员对患者康复训练的指导、监督，可使患者有效消除懒惰和畏难情绪，树立康复训练的信心；以家庭成员为主、护士为辅的家庭延伸性护理，护士在随访中根据患者的具体情况，适时调整训练策略，使患者的康复训练更为科学、合理；由于家庭指导、监督员均是经过精心挑选，且培训合格的患者近亲属，其责任心强，亲和力好，能理解和正确指导患者进行训练，确保了训练规划的落实。上述因素均是患者康复计划、措施有效落实的基础和保障。
3.3 家庭延伸性护理能融洽医患关系 国内多项研究显示，大部分患者及照顾者希望出院后能得到专业的护理[16]。统计结果也显示，观察组患者对护理质量的满意度明显优于对照组(P<>
3.4 问题与展望 由于受目前疾病治疗体系设置限制，患者出院后医院即脱离了对患者治疗的动态管理，常常导致患者在院外治疗中，对医嘱执行不能有效落实，直接影响了疾病的康复。近年来，各医疗机构在需要长期治疗的疾病中，加强了患者出院后续治疗监管，将家庭成员纳入病人治疗管理体系，让其积极参与患者治疗措施的落实，取得了较为理想的效果[17-20]。患者家属参与下的院外延伸性护理，虽然取得了较好的效果，但也存在着一些阻力和问题。院外延伸护理的经验缺乏，实践中以护士为主力，医生参与度低，患者院外延伸护理管理质量不高，专业指导的规范性、科学性、合理性、有效性有待提高；由于受患者居住区域、经济条件制约，医院随访困难大，随访成本高；医院临床科室现有人员编制不能承担多病种，大人群的院外随访、指导；目前还没有形成和建立起规范化的院外指导、随访机制；院外延伸性护理的质量有待提高。我们认为，院外延伸性护理的病种应不断扩大，随访、指导的机制要不断完善，要重点探讨医院与社区卫生服务中心之间的协调与联系，架起医院与社区卫生服务中心、村卫生室的桥梁，建立两者之间患者相互转诊、治疗的科学机制，各司其职，相互协调，互为一体，以提高患者出院后治疗的连续性、科学性，不断提高患者的生活质量。
传统护理注重了患者出院时的健康教育，而未涉及到出院后续治疗的护理，使得患者的治疗护理缺乏完整性，一定程度上影响了患者的康复质量。家庭延伸性护理利用家属的桥梁和纽带作用，加大了护士对患者居家康复的关注，促进护士与患者及家属三者之间的沟通，使患者的院外后续治疗更加科学、合理、规范、有效。家庭延伸性护理对TKA患者的康复起到了重要作用，极大提高了患者的康复质量。
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WANG Yingchun,WANG Liehong,QI Weiping
(The Second Department of Orthopaedics, Baoji Central Hospital, Baoji 721008, Shanxi, China)
【Abstract】Objective To study the influence of extended family nursing on postoperative rehabilitation of total knee replacement. Methods 290 patients with total knee arthroplasty were randomly divided into control group (145 cases) and observation group (145 cases). The control group was treated with routine treatment and nursing. The observation group was treated with extended family nursing under the treatment of control group. The effect of rehabilitation were evaluated with HSS score and self-care assay table (ESCA). The nursing satisfaction was observed. Results ESCA score and HSS scores 1, 3 and 6 months after operation of observation group were significantly higher than that of control group (P<0.05). the="" satisfaction="" degree="" of="" care="" of="" observation="" group="" was="" better="" than="" that="" of="" control="" group="">P<0.05). conclusion extended="" family="" nursing="" can="" improve="" the="" extensibility="" of="" total="" knee="" arthroplasty="" patients′="" quality="" of="" rehabilitation,="" harmonious="" doctor-patient="" relationship="" and="" patient="">
【Key words】Extended family nursing; Total knee arthroplasty; Rehabilitation
基金项目：陕西省科学技术研究发展计划项目(2013k14-02-24)
通讯作者：齐维萍,Tel:13571702880
【中图分类号】R 593.23
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.032
(收稿日期：2016-03-11； 编辑： 张文秀)
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