伍娟1 何晓俐1 官泳松2 任晓丹1
(四川大学华西医院 1.门诊部；2.肿瘤科,四川 成都 610041)
【摘要】 目的 探讨护理前移服务对缩短肿瘤门诊患者候诊时间的应用价值。方法 选取肿瘤门诊患者1460例为研究对象，按时间段分为2013年11月4～8日727例为对照组和2014年4月7～11日733例为实验组。对照组采用常规护理；实验组采用护理前移服务进行干预。比较两组候诊时间的长短和就诊满意度。结果 实验组患者候诊时间缩短至平均32.69min/人，比对照组的43.35min/人缩短了10.66min/人，两组差异显著(P<><>
【关键词】 护理前移服务；就诊流程优化；肿瘤门诊；候诊时间
近年来，肿瘤发病率不断上升，肿瘤门诊就诊患者量逐年增多，相应的门诊日常管理也日趋繁杂。肿瘤门诊患者多需长期、反复治疗，并定期进行复查[1]。调查发现，在门诊就诊过程中，候诊等待花费时间，平均约45分钟[2]。医院在2009年始开展了全预约分时段就诊，但因肿瘤患者中复诊患者比例较大，门诊医生常对无号的复诊患者采取加号看诊以满足患者的治疗需求。患者加号后需按顺序等候，所以这部分患者的候诊等待时间拉长了门诊肿瘤患者的平均候诊时间。一部分加号患者因身体较为虚弱不耐长时间等候，会采取插队方式就诊，这扰乱了就诊秩序又导致其他患者不满意，甚至发生护患纠纷。为此，优化就诊流程缩短候诊时间，提高肿瘤患者满意度成为肿瘤门诊护理人员面临的重要问题。
1.1 一般资料 分别于2013年11月4～8日和2014年4月7～11日运用观察法对肿瘤门诊诊室内的患者进行了候诊时间统计，并采用自行设计的《肿瘤门诊患者候诊满意度调查表》，在华西医院肿瘤门诊候诊区以患者自填形式开展了问卷调查。候诊时间调查分为8：00～10:00、10:00～12:00、12:30～14:30、14:30～16:30四个时段进行。其中，2013年11月4～8日发放问卷750份，回收750份，有效问卷727份，有效率为96.93%，这组患者作为对照组；2014年4月7～11日发放问卷750份，回收750份，有效问卷733份，有效率为97.73%，这组患者作为实验组。患者纳入标准为肿瘤患者，自愿填写问卷。两组患者在年龄、性别等一般临床资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般临床资料比较[n(×10-2)]
Table 1 2 Clinical general data
项目实验组(n=733)对照组(n=727)P年龄(岁, x±s)51.8±3.752.1±3.6>0.05性别 男409(55.79)398(54.75)>0.05 女324(44.21)329(45.25)>0.05教育程度 大专及以上209(28.57)221(30.42)>0.05 中专或高中369(50.36)360(49.57)>0.05 初中及以下98(13.37)90(12.38)>0.05 未上学57(7.77)56(7.70)>0.05职业 政府43(5.86)51(7.01)>0.05 事业单位137(18.70)144(19.81)>0.05 企业184(25.12)169(23.24)>0.05 无业111(15.13)127(17.47)>0.05 其他258(35.19)236(32.47)>0.05收入(元) ≥5000126(17.20)124(17.06)>0.05 2001～4999367(50.07)372(51.17)>0.05 ≤2000240(32.73)231(31.77)>0.05
1.2 方法
1.2.1 现场观察 对肿瘤门诊诊室内的患者进行了候诊时间统计，调查分为8：00～10:00、10:00～12:00、12:30～14:30、14:30～16:30四个时段进行。
1.2.2 问卷调查 发放自行设计的《肿瘤门诊患者候诊满意度调查表》，比较两组患者就诊满意度。
1.2.3 对照组采用就诊常规指导 ① 肿瘤门诊护士咨询台定期播放就诊宣传音频内容包括刷卡登记、填写病历本、开诊和结束时间、保管好随身物品、有疑问可咨询护士、避免上当受骗等[3]。② 护士为患者刷卡报到后，发放预约挂号、就诊前资料准备等温馨提示单，解答患者的咨询。
1.2.4 实验组采取护理前移服务进行干预。
1.2.4.1 细化就诊信息指导 ①护士将挂号单上的内容包括就诊科室、专家姓名、流程、诊室名称、诊室所在楼层及诊区，就诊日期、候诊时间段等进行细化，在为患者刷卡报到时，指导其辨认挂号单内容，并将候诊时间段信息告知患者或家属，预评估每位患者就诊前的等候时间，对号数及候诊时间段靠后的患者解释等候时间长的原因及分时段就诊的优势，宣传按照号单时间段就诊节省候诊时间的优势[4]。②巡视护士在巡视时，根据患者号数的先后顺序有计划地分批指导患者熟悉就诊信息，以提高肿瘤门诊患者对就诊信息(挂号单)的知晓率和依从性；同时制定成合理的量化考核标准监督护士的执行力[5]。
1.2.4.2 就诊前资料准备、就诊目的、就诊流程安排的指导 增加主动服务的理念，主动询问患者，指导其准备就诊资料、确定就诊目的、选择正确的就诊科室及医生、少走弯路。
1.2.4.3 规范巡视工作内容 制定巡视的时间：每隔1h巡视1次，持续时间为30min。巡视的主要内容：①观察患者面容、面色，对非正常面容的患者及时询问。②询问患者挂号情况，解释挂号单列出候诊时间段的作用，取得患者理解。③询问患者简要病史，资料准备情况，宣传疾病健康知识。④增进与患者之间的沟通，肿瘤患者病情特殊，一般来都是求医心切，焦虑不安，此时护士应与患者主动沟通交流，做好就诊后的健康宣教工作[6]。
1.2.4.4 做好复诊预约的宣传 ①增加宣传途径 自2015年增加微信公众号手机APP预约挂号以来，通过公众号及时发布肿瘤科医生坐诊的动态，及门诊事件、次数的调整，方便患者结合自身的时间安排就诊。②制作并发放温馨提示单 将预约的方法、途径的内容制作成宣传单或小册子，给每位来肿瘤门诊就诊的患者及家属发放，便于其学习或掌握预约挂号的方法，缩短非诊疗时间。
1.2.4.5 个体化指导 根据患者的年龄、文化水平、接受能力、亚专业分科等方面的不同，进行不同的指导，包括肿瘤的相关知识，坐诊医师的亚专业及特长，常规检查的缴费、预约、取报告流程及注意事项，肿瘤药物的作用、副反应和用药后的不良反应[7,8]。指导患者了解正确的预约挂号流程及取号地址，鼓励其建立战胜疾病的信心，卸下沉重的心理负担或防御，以积极良好的心态接受诊疗。针对重点人群(老年、文化程度较低的)，增加就诊信息指导次数，加强对他们的宣传指导，帮助他们了解就诊流程和顺利完成就诊[9]。
1.2.4.6 规范肿瘤门诊患者加号流程 与肿瘤科医生协商，共同制定加号方案；医生和护士均对加号患者宣传候诊时间段，请患者加号后按照候诊时间段至肿瘤科门诊护士站等候，遵守就诊秩序。
1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采取
2.1 效果比较 护理前移服务实施后，实验组的平均候诊时间(32.69±5.36)min比对照组的平均候诊时间(43.35±6.93)min缩短了10.66min；实验组的患者满意度(96.36%)比对照组的(90.13%)提高了6.23%，
表2 两组肿瘤门诊患者平均候诊时间(min)
Table 2 The average waiting time
别候诊时间( x±s)等待时间四分位数0.250.500.75实验组32.69±5.369.0017.0050.00对照组43.35±6.9310.0020.0053.00
2.2 两组患者就诊满意度比较 护理前移服务实施前后肿瘤门诊患者中实验组对就诊满意度与对照组比较，差异有统计学意义(P<>
表3 两组患者对就诊满意度的比较(n)
Table 3 The satisfaction of medical seeking of patients
组别n满意较满意一般较不满意不满意未涉及满意度实验组733649354900096.37对照组727390107940013690.02 217.03P<>
2.3 两组患者满意度影响因素比较 分别对对照组727例患者和实验组733例患者进行满意度影响因素调查，护理前移服务实施前，影响因素的缺陷项目是300例次，实施后影响因素的缺陷项目是160例次。8项影响因素在项目实施后均有所下降，特别是实施前57%的影响因素占总影响因素例次的80%，实施后，71%的影响因素占总影响因素例次的80%，可见护理前移服务减少了影响因素的干预，见图1，2。
图1 对照组满意度影响因素的帕累托图
Figure 1 Pareto diagram of the influencing factors in degree of satisfaction of control group
图2 实验组满意度影响因素帕累托图
Figure 2 Pareto diagram of the influencing factors in degree of satisfaction of study group
2.4 两组患者对就诊信息(挂号单)的依从性比较 对照组的依从性为72.41%，实验组的依从性为85.36%，差异有统计学意义(P<>
本次调查通过问卷法和观察法，了解肿瘤门诊患者对就诊的满意度及候诊时间的影响因素。在观察肿瘤患者候诊时间时，护士了解到患者对就诊信息(挂号单)的知晓率和依从性均不高，会认真阅读预约挂号单和门诊环境中指示标牌信息的患者所占比例不高，按照预约的时间就诊的患者更是少之又少。大部分患者仍表示因看不清或看不懂挂号单和指示标牌，更愿意采取当面询问门诊医务人员的方式。针对以上情况，肿瘤门诊护士采取了一下措施：①改善挂号单上字色。字色较浅易影响就诊患者阅读、理解、利用挂号单信息及完全依从挂号单信息就诊，同时文化程度越低的患者对挂号单信息阅读、理解、利用也越低。将的挂号单进行描黑或将不清楚的地方重点标出，仔细向患者解释。②及时更新肿瘤门诊候诊区域的指示牌内容。及时将跟不上肿瘤门诊区域信息的的指示牌更换下来，方便患者就诊或寻找。
表4 两组患者对就诊信息的依从性比较(n，×10-2)
Table 4 The patients compliance of medical information
项目实验组(n=733)对照组(n=727)就诊信息阅读情况: 就诊科室710(96.86)521(71.66) 就诊医生658(89.77)636(87.48) 就诊地点372(50.75)318(43.74) 就诊日期461(62.89)425(58.50) 候诊时间段587(80.08)513(70.85) 就诊诊室628(85.67)594(81.70) 就诊号700(95.49)369(50.75)依从性85.36①72.41
注：与对照组比较，①P<>
患者满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健服务产生某种预期，然后对所经历的医疗保健服务进行比较后形成的情感状态的反应[10]。《肿瘤门诊患者候诊满意度调查表》主要针对患者在持号至肿瘤门诊护士咨询台报到后，与完成门诊就医离开医院前之间的时间段内，患者对护理服务的感受。多年来，各大医院均在提高护理满意度方面进行大量的研究和实践，这些研究多以定性分析为主，在对影响因素影响作用程度上的定量分析明显不足[11]。笔者将患者的就诊流程细化成效的时间段，就其中的一个时间段进行分析，排除过多的干扰因素，通过护理服务前移的干预，在患者接触医生前，先由护士为其提供就诊指导及咨询服务，缩短患者的候诊时间，改善患者以前“乏人问津”的候诊心态和就诊体验[12-13]。要做到这些，离不开医护团队的紧密合作：①门诊护士需掌握肿瘤科医生的特长及亚专业，便于为患者分诊和服务；掌握更多肿瘤专科知识，邀请肿瘤科医生组织培训，或参与其科室的专业学习及培训。②需要门诊部与肿瘤科加强对医生停、替诊的管理，尽量减少停、替诊的次数，从而减少因医生停、替诊造成患者多次来院或早早赶到医院所花费的时间与金钱，减少患者的不满情绪。因此，这不仅仅是肿瘤门诊护理团队努力的结果，还离不开门诊部、肿瘤科及医院相关科室的大力支持。
在医院各部门紧密配合，大力支持下，优化就诊流程才能逐步开展，提高患者对就诊各个环节的满意度才能一步步完成，最终达到改善患者就医体验的目的。随着护理学科的蓬勃发展， 护理工作模式变得更注重人文素养，发挥护理人员能力，尤其是激发各个层次护理人员的工作能力及潜力，最大限度地调动起工作积极性，既满足护理人员工作上的成就感，也使患者得到最佳的护理治疗[14-15]。选题方面:抓住候诊等待是就诊流程中等待时间最长的环节，贴合门诊的实际情况，将患者最关注，护士管理就诊秩序中最突出的环节作为改善项目[16-18]，具有一定的推广意义。
护理前移服务可使护理人员积极参与工作管理，发现工作中的问题，利用团队临床经验，并发挥自己最大的能力去解决问题。护理前移服务明显缩短了肿瘤门诊患者候诊时间、优化了就诊流程。不仅改善护理人员的工作方式及态度，也使得患者对预约挂号和分时段就诊的接受度增加，候诊时间缩短，医生诊间的秩序及环境[19-20]也有明显改善，护患关系得到了缓解。
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·论著·
·论著·
基金项目：四川省科技厅计划项目(2013FZ0088)
通讯作者：官泳松，教授，本刊编委，E-mail：yongsongguan@126.com
【中图分类号】 R 472
【文献标志码】 A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.032
(收稿日期：2015-12-03；编辑：陈舟贵)
WU Juan1,HE Xiaoli1,REN Xiaodan1,et al
(1.Department of Outpatient,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China;2.Department of Oncology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)
【Abstract】 Objective To investigate the effects of nursing forward service on cutting down tumor patients’ waiting times for visiting in department of outpatient.Methods 1454 tumor patients were divided into study group (727 cases) and control group (727 cases).Within two selected time periods (i.e.,November 2013 and April 2014),the control group was given conventional nursing,while the study group was managed with nursing forward service.Length of waiting time and experience of satisfaction were compared between the two groups.Results Waiting time was decreased to average 32.69 min/person in the study group,compared with 43.35min in the control group(P<0.05).the patients’="" satisfaction="" of="" study="" group="" was="" significantly="" higher="" than="" that="" in="" the="" control=""><0.05).conclusion application of="" forward="" service="" can="" promote="" the="" enthusiasm="" of="" work,seize="" the="" key="" link="" of="" visit="" process="" with="" a="" long="" time,increase="" tumor="" outpatients’="" understanding="" of="" these="" procedures,and="" improve="" the="" patients’="" experience="" in="" medical="">
【Key words】 Nursing ahead of service；Process optimization；Tumor outpatient；Waiting time
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