林建军 郑达武 王齐国 廖 云 李燕辉
(广西钦州市第一人民医院超声科，钦州市 535000)
【摘要】目的 探讨超声甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)在桥本氏甲状腺炎合并微小癌中的诊断价值。方法 162例甲状腺结节患者，采用超声TI-RADS进行诊断。以病理组织学结论作为金标准，评估TI-RADS诊断甲状腺疾病的可行性和准确性。结果 162例甲状腺结节经病理组织学证实均为桥本氏甲状腺炎。276个甲状腺结节按TI-RADS分类，其中Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类的恶性符合率分别为1.0%、4.0%、82.0%、100.0%；以Ⅳa类作为良恶性交界的分水岭，良性分类(Ⅱ类、Ⅲ类)与恶性分类( Ⅳb类、Ⅴ类)具有显著差异。TI-RADS分类诊断良恶性结节的灵敏度、特异性、符合率分别为69.0%、96.0%、89.0%。结论 深入研究甲状腺结节的超声影像与病理特征，有助于提高甲状腺TI-RADS分类对桥本氏甲状腺炎背景下结节良恶性的判断，为临床诊疗方案提供更好的指导作用。
【关键词】状腺结节；甲状腺影像 ；超声检查
桥本氏甲状腺炎(Hashimoto′sthyroiditis，HT)是一种自身免疫性疾病，大量临床资料及病理观察表明桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌关系密切 [1-2]，与甲状腺上皮细胞处于活跃增生状态易发生癌相关，超声表现不但为弥漫性肿大，部分合并单发或多发结节样病灶，因此早期明确诊断对其预后具有重要意义。本研究旨在通过超声分级指标探讨桥本氏甲状腺炎背景下甲状腺良恶性结节鉴别诊断的价值。
1.1 一般资料 资料来源于2013年1月至2013年12月因触诊、体检超声、头部MRI或肺部CT检查发现甲状腺结节继而行超声检查和在我院行手术治疗的162例患者，其中男35例，女127例，年龄18～62(46±5.8)岁，结节大小3～56 mm，均经手术和病理证实。自觉颈部肿物63例，体检发现96例，声嘶就诊3例；可触及结节67例，不可触及结节95例。
1.2 仪器与方法 采用APLIO 500彩色超声诊断仪，探头频率为12 MHz，检查方法：受检者取仰卧位，颈背部后垫枕头使头稍向后仰，双手置于同侧肢体旁，用高频超声探头对甲状腺行横切面、纵切面、冠状切面进行检查，显示病灶后，主要观察甲状腺结节的形态、大小、边界、内部回声、晕环、成角、后方回声、纵横径比(L/A)、颈部淋巴结，然后应用彩色多普勒评估甲状腺及其内结节的血流分布；再加用弹性成像，取样框(即感兴趣区) 大于病灶范围，手持探头在病灶原位做微小振动，用双幅实时显示功能，同时观察二维图与弹性图，作出病灶区硬度与周围组织硬度的相对比较。弹性图中以彩色编码不同组织的弹性大小，绿色表示感兴趣区内组织的平均硬度，红色表示较平均硬度更软，而蓝色表示比平均硬度更硬。
1.3 诊断分级和标准
1.3.1 诊断分级 根据经验进行独立评价，诊断分为三级：①良性；②可能恶性；③恶性。传统方法是以甲状腺恶性结节具有相对特点的声像图征象来进行判断。
1.3.2 诊断标准 不规则形态、边界不清晰、低回声、内部微小钙化(见图1)、颈部淋巴结肿大。按照TI-RADS超声分类分别为良性、倾向良性、可疑恶性、恶性(见图2a、2b、2c)。
图1 经验诊断 甲状腺乳头状癌
图2a 右侧甲状腺微小乳头状癌
图2b Micropure示微小光斑(同一个患者)
图2c 弹性评分4分(同一个患者)
1.3.3 评分标准 以下内容作为评分依据：低回声，边缘模糊或成角状，微小钙化，颈部淋巴结肿大，Micropure示微小光斑，弹性评分4分[3]。
1.4 超声弹性图像硬度分级 评分标准：1分，病灶整体显示为红色；2分，病灶大部分显示为黄色(黄色区域面积>90%)；3 分，病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近；4分，病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色(蓝色区域面积>90% )；1～2分考虑为良性，3～4分考虑可疑恶性。
1.5 甲状腺的恶性结节超声评估指标 实性低回声为主、形态欠规则、边缘不完整(模糊不清、成角、微小分叶、边缘毛刺)、纵横比>1、Micropure示微小钙化、弹性评分4分；符合上述指标中的二项，属Ⅳa类，符合四项：属Ⅳb类；符合六项，属Ⅴ类。
1.6 超声TI-RADS分类 Ⅰ类：甲状腺未见异常；Ⅱ类(恶性率0%～3%)：考虑良性病变，以囊性为主，边界清的类圆形的弱回声或稍高回声；Ⅲ类(恶性率3%～15%)：良性病变为边界清的类圆形的弱回声或稍高回声，内有粗钙化或蛋壳样钙化，或以囊性为主的结节；Ⅳ类： ①Ⅳa类(恶性率15%～60%)，以低回声为主，边缘清或模糊，内部回声不均匀，建议短期随访；②Ⅳb类(>恶性率80%)，以低回声为主，边缘不清或成角状，内部回声不均匀，内有细小光斑，Micropure示微光斑，弹性评分4分，建议行手术治疗；③Ⅴ类(>恶性率90%)，极低回声、边缘不清或成角状、Micropure微小光斑，弹性评分4分，颈部淋巴结肿大伴微小钙化，几乎认定恶性；④Ⅵ类：病理已确定恶性，建议积极治疗。
1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，诊断效能采用灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值表示，经验诊断和TI-RADS诊断准确性采用MecNemar检验，然后构建受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积采用Z检验对ROC曲线进行比较，以P<>
2.1 病理结果 162例甲状腺结节276个，直径2～57 mm，平均直径38.5 cm。病理结果： 均经手术切除，微小乳头状癌37例52个结节；良性结节125例221个结节：其中结节性甲状腺肿115例211个结节，桥本氏甲状腺炎性结节2例2个炎性结节；线头致肉芽肿2例2个肉芽肿结节，不完全型梨状窝瘘致甲状腺脓肿伴纤维化1例1个炎性结节；腺瘤5例5个结节。
2.2 经验诊断与术后病理诊断的结果比较 根据TI-RADS分类超声医师对甲状腺结节的诊断结果见表1。从中可以得出依据经验诊断与术后病理诊断符合率为79%(219/276)，根据TI-RADS分类诊断与术后病理诊断符合率为89%(245/276),超声医师诊断经验结果和应用TI-RADS分类诊断甲状腺结节的ROC曲线结果(见图3、图4)，根据经验进行诊断的面积为A1为0.8，其95%可信度空间为(0.733，0.847)，而应用TI-RADS的曲线下面积A2为0.898，其95%可信度空间为(0.845，0.952)，说明两种方法均对甲状腺良恶性结节鉴别均有诊断价值，且两种方法的AUC比较，差异有统计学意义(Z=2.501,P<>
图3 TI-RADS分类诊断甲状腺结节的ROC曲线
图4 经验诊断甲状腺结节的ROC曲线
2.3 超声分类与病理结果 超声TI-RADS评分良恶性病灶与病理结果详见表2。
2.4 两种诊断方法效能比较 TI-RADS分类诊断与经验诊断结果在276个病灶中，TI-RADS分类诊断与经验诊断效能见表1，TI-RADS分类诊断准确性高于经验诊断，差异有统计学意义(P<>
表1 TI-RADS分类与经验诊断甲状腺良恶性的比较
诊断方法病理结果(n)恶性良性灵敏度(%)特异度(%)准确度(%)阳性预测值(%)阴性预测(%)TI?RADS6996868689 恶性528 良性23193经验诊断7580575690 恶性5240 良性17167χ2值4．1633．5147．5733．8713．916P值<0．05>0．05<><><>
表2 超声TI-RADS分类与病理结果比较
TI?RADS分类结节个数病理结果良性恶性良性百分率恶性百分率Ⅱ8887199%1%Ⅲ131126596%4%Ⅳ56104618．00%82．00%Ⅴ1010100．00%Ⅵ00000
3.1 甲状腺结节的评估模式 借鉴美国放射学会制定的乳腺影像学报告及数据系统(BI-RADS)，对甲状腺结节进行规范化的TI-RADS分类评估，同时应用高分辨率探头及新技术，提高小结节显示率的基础上结合TI-RADS分类提高了甲状腺微小癌的诊断及鉴别诊断率，本组检出微小癌病灶最小3.1 mm×2.2 mm。
3.2 桥本氏甲状腺炎的超声与病理 桥本氏甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺疾病，早期腺体增大明显，常呈弥漫性非均匀性肿大，甲状腺实质被纤维组织分割成大小不等的小结节，周边围以纤维带，同时由于大量炎性细胞浸润，淋巴滤泡形成的回声减低，超声声像图可出现边界清或欠清的低回声结节样改变[2]，导致临床触诊难以发现，另外由于其他甲状腺疾病的结节更为明显突出，故而掩盖了微小癌的存在。本组采用TI-RADS分类，Ⅱ类87个结节，包括桥本甲状腺炎性结节、亚急性甲状腺炎性结节、囊性结节性(胶质性)甲状腺肿、结节性甲状腺肿；Ⅲ类132个结节，包括甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿伴钙化形成或纤维化、桥本甲状腺炎性结节；Ⅳ类56个结节，其中52个甲状腺微小乳头状癌，2个手术后形成的肉芽肿，1个桥本氏甲状腺炎结节，1个结节性甲状腺肿伴纤维化；Ⅴ类1个甲状腺乳头状癌。
3.3 甲状腺TI-RADS分类的结果及误漏诊原因 本组TI-RADS分类采用多指标评估的研究，与经验诊断差异存在统计学意义(P<>[3]研究结果相似。本研究以弹性成像、萤火虫技术、彩色多普勒、颈侧区淋巴结作为补充指标，据此本组诊断良恶性结节的灵敏度、特异性、符合率分别为 69%、96%、89%。本组桥本氏甲状腺炎合并微小癌13例，合并结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤85例，合并微小癌与结节性甲状腺肿54例。误诊10例、漏诊3例，分析误漏诊原因：①甲状腺肿大，多发结节间相互挤压、融合，回声衰减或钙化形成声影的遮盖等造成微小癌的结节声像图特征不典型；② 在桥本氏甲状腺炎的背景下，检查中观察难以分辨甲状腺的多发性低回声结节；③术后线头形成的肉芽肿与微小癌复发难以鉴别。
3.4 甲状腺良恶性结节弹性成像的应用评估 本组发现弹性成像对甲状腺微小癌的成像诊断准确性较高，质地较硬的结节性与甲状腺恶性结节的危险度增高相关[4]。有研究发现超声弹性成像与TI-RADS分类相结合，对单发实性小结节诊断的准确性较高，这与本次研究相符。在结节直径≤10 mm组中，超声弹性成像评分法诊断准确性与手术切除触摸的硬度相一致，虽然如此，但是由于超声弹性成像是根据病变的硬度进行评估，对于多发性结节中出现钙化、机化、病变的位置，同时还可能与弹性成像操作过程中取样框大小不适以及人为因素的压力度和频率度不稳定有关，均可影响超声弹性成像对甲状腺结节的准确评估。本组52个恶性结节弹性成像评分均达到4分，而尚有23个不同程度钙化、纤维化的结节性甲状腺肿、2个线头引起的肉芽肿结节弹性评分4分，所以单纯根据超声弹性成像评分来鉴别甲状腺结节良恶性有其局限性，但可作为TI-RADS诊断起到更好的补充诊断，尚可有效鉴别甲状腺病变状态[5]。
3.5 甲状腺钙化与甲状腺癌的关系 甲状腺结节内钙化的诊断越来越受到重视，而萤火虫技术显像改变既往对钙化的认识程度，且与TI-RADS分类相结合增加诊断微小癌的信心。从理论上砂粒体是乳头状癌的特异性结构，一般位于乳头乳茎内、癌细胞之间，呈同心圆层改变；微钙化在镜下表现为滤泡内胶质钙盐沉积，无同心圆结构，两者大小相似；其次病理的高倍镜下观察的钙化以μm为数量级， 超声观察的钙化以mm为数量级，两者相差1 000倍。所以当在超声上探及钙化灶时，往往已提示其以团簇状高密度排列；若钙化以散点状分布，则在超声上无法探及，因而砂粒体与钙盐沉积在镜下的表现是不同的，既往高频率探头的应用已能检出并看到很小的钙化点，但往往由于钙化点过小(<1>[6]。
3.6 甲状腺癌颈淋巴结转移的表现 本研究中甲状腺癌颈部淋巴结转移的检出率为21%，其中11例淋巴结内出现微钙化，3例淋巴结出现囊性变。甲状腺癌转移性淋巴结多分布在Ⅳ区和Ⅵ区，其声像图特征表现为圆形或类圆形低弱回声结节，伴有微钙化和囊性变，具有类似良好的甲状腺乳头状结构[7]。有时甲状腺内原发病灶声像图特征不如颈部淋巴结超声特点典型。此外，研究中发现Ⅵ区的淋巴结距离甲状腺组织较近，桥本氏甲状腺炎易致此区淋巴结肿大，并认为是甲状腺峡部的病灶，应特别注意。因此，在甲状腺检查时(尤其是可疑恶性)，要仔细扫查颈部淋巴结情况，并注意淋巴结内部回声的变化，因为往往转移的淋巴结与原发病灶有相似的声像图特征，甚至比甲状腺原发灶更具典型征象，而且术后更利于超声检查应用对比复检。近年来，核素显像在监测甲状腺癌复发或转移逐渐完善，为甲状腺癌的指导治疗方面提供了可靠方法[8]。本研究中，甲状腺微小病灶因癌结节体积太小，特别以细小、低流速血流信号、不同仪器对血流的敏感性不同等原因，微小癌内部未能显示明显血流或仅见点棒状血流；本组52个微小癌同病灶可见5例显示细小血流，可能与病灶以滤泡状结构为主有关，尚有待增加病例加大样本研究。
综上所述，虽然目前TI-RADS分类无规范化标准，但深入研究甲状腺结节的超声与病理变化特征，对桥本氏甲状腺炎的结节进行TI-RADS分类仍有助于规范其良恶性超声诊断，为临床诊疗方案提供更全面和客观的信息。
参 考 文 献：
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Diagnosis value of ultrasonographic TI-RADS in Hashimoto′s thyroiditis complicated with thyroid micro carcinoma
LIN Jianjun, ZHENG Dawu, WANG Qiguo, LIAO Yun, LI Yanhui
(the First People′s Hospital of Qinzhou, Qinzhou，Guangxi 535000，China)
【Abstract】Objective To evaluate the diagnosis value of ultrasonographic thyroid imaging-reporting and data system (TI-RADS) in Hashimoto′s thyroiditis complicated with thyroid micro carcinoma. Methods A total of 162 cases with thyroid nodule were diagnosed with ultrasonographic TI-RADS. Using the pathological results as the golden standard, the feasibility and accuracy of ultrasonographic TI-RADS were assessed. Results All of the 162 cases of Hashimoto′s thyroiditis thyroid nodule were confirmed by pathology. 276 thyroid nodules were classified according to TI-RADS, and the malignant coincidence rate of class II, III, IV and V was 1.0%, 4.0%, 82.0% and 100.0%, respectively. There were statistically significant differences between benign classifications(level II、III) and malignant classifications(level IVb、V)which conducted level IVa artificially as the demarcation between normality and malignancy. The sensitivity, specificity and coincidence in diagnosing benign and malignant thyroid nodule with ultrasonographic TI-RADS was 69.0%、96.0% and 89.0%, separately. Conclusions To study the ultrasonography and pathology of the thyroid nodule more thoroughly is helpful in improving the accuracy in differentiating benign and malignant thyroid nodule under the background of Hashimoto′s thyroiditis with ultrasonographic classification with TI-RADS, which is more practical for clinical diagnosis and treatment.
【Key words】Thyroid nodule; Thyroid Imaging-Reporting and Data System; Ultrasonography
▲基金项目：广西钦州市科学研究与技术开发项目(编号：20141600704)
【中图分类号】R 445.1；R 736.1
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2017)02-0190-05
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.09
(收稿日期：2017-01-15
修回日期：2017-03-13)
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