李永标 陆文西 周奉辉 覃文办
(广西崇左市人民医院，崇左市 532200)
【摘要】目的 比较胸腔镜手术切口下应用常规器械与一次性昂贵耗材行部分肺切除术的临床疗效及成本。方法 46例行肺部分切除手术的患者，其中肺大疱12例，肺挫裂伤18例，肺曲菌球病3例，支气管扩张3例，肺良性肿瘤6例，肺转移瘤2例，肺癌2例。根据手术应用器械的不同分为两组，A组(n=22)应用常规手术器械行部分肺切除术，B组(n=24)应用一次性耗材行部分肺切除术。结果 两组手术均顺利完成，手术切口大小、术后胸腔引流时间、术后并发症和住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组手术时间、术中高值耗材费用分别为(41.27±9.92)min和(2 612.86±1 600.08)元，B组分别为(26.12±6.52)min和(6 977.46±2 646.84)元，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论>
【关键词】电视胸腔镜；一次性器械；肺切除术；医疗成本
电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)作为一种胸外科微创诊疗技术，近年来快速发展，已在很多胸外科疾病的诊断及治疗中广泛应用，很多基层医院都已开展该技术。但目前所开展的胸腔镜手术大都需要借助昂贵的一次性材料，患者的经济负担因此大大增加，使胸腔镜技术在经济欠发达地区和胸腔镜技术起步阶段的医院开展受到一定制约。我科结合我院胸外科技术水平及本地区患者经济情况，于开展胸腔镜手术的实践中，在保持胸腔镜手术微创切口的条件下，应用常规手术器械行部分肺切除术，大大降低了手术成本，取得满意的效果，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年11月在我科实施VATS部分肺切除手术的患者46例。根据手术应用器械的不同分为A组和B组。A组22例，男18例，女4例；年龄15～72岁，平均45.5岁；其中肺大疱7例，肺挫裂伤8例，肺曲菌球病1例，支气管扩张2例，肺良性肿瘤2例，肺转移瘤1例，肺癌1例。B组24例，男18例，女6例；年龄19～78岁，平均47.5；其中肺大疱5例，肺挫裂伤10例，肺曲菌球病2例，支气管扩张1例，肺良性肿瘤4例，肺转移瘤1例，肺癌1例。两组患者的一般情况、疾病种类和手术方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 全部患者在双腔气管插管静脉复合全身麻醉下施行手术，健侧卧位，单肺通气，于腋中线第7肋间做长约1.0～1.5 cm的切口进胸，置入胸腔镜，探查胸腔，根据具体病情，在腔镜引导下，于腋前线适当位置做长约2.0 cm的主操作口，必要时于腋后线适当位置做一约2.0～2.5 cm操作口为副操作口，同时根据病情必要时将主操作口延长至3.0～4.0 cm。两组胸腔内操作均在胸腔镜辅助下完成。A组对需切除的肺组织先用大弯钳钳夹再予切除，用2-0丝线水平褥式缝合，借助推结器或打结钳打结。一般一次切除及缝合的肺组织以1～2针的距离为宜，避免一次切除过多钳夹的肺组织滑脱造成出血及增加手术难度，同时一次缝合过多亦不方便打结。对个别病例确实操作需要时再适当延长主操作口1.0～2.0 cm。对需切除的肺组织较多及操作部位不适合手工缝合打结时使用1～2把一次性直线型切割缝合器钉匣，以确保手术安全，同时尽可能减少使用一次性高值材料为原则。B组在整个切除肺组织操作过程全部使用一次性直线型切割缝合器及钉匣。
1.3 观察指标 记录两组的手术切口总长度、手术时间、术中出血量、手术使用一次性高值材料费用、术后胸腔引流时间、并发症发生情况。手术时间只计算胸腔探查后决定行部分肺切除术至肺组织切除并修补手术完成的时间，其他与该操作无关手术时间不予计算。
1.4 统计学分析 用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用Fisher′s确切概率法。以P<>
两组患者手术全部顺利完成，无中转开胸手术，无术后死亡病例。两组手术切口大小、术中出血量、胸腔引流时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)； A组手术时间较B组长，而一次性高值材料费用A组较B组少，两组手术时间及术中高值材料费用比较，差异有统计学意义(P<>
表1 两组患者切口大小、手术时间、术中出血量、胸腔引流时间、高值耗材费用的比较 (x±s)
组别n手术时间(min)手术费用(元)切口长度(cm)术中出血量(mL)引流时间(d)A组2241．27±9．922612．86±1600．084．45±1．1436．36±10．493．36±0．96B组2426．12±6．526977．46±2646．844．12±1．1931．25±9．473．21±0．98t6．17-6．540．961．740．55P<><>
表2 两组患者术后并发症的比较 [n(%)]
组别n肺不张有无肺漏气有无肺部感染有无A组221(4．5)21(95．5)3(13．6)19(86．4)1(4．5)21(95．5)B组242(8．3)22(91．7)2(8．3)22(91．7)0(0)24(100)χ20．270．331．12P1．000．660．48
随着胸腔镜器械的不断改进和临床医生操作技巧的熟练，VATS手术适应证不断扩大，手术方式也不断优化，从胸腔镜辅助小切口手术发展到多孔、单孔全胸腔镜手术[1-2]。由于不使用传统的肋骨撑开器，减轻了肋骨、肋间神经、血管及胸壁肌肉的损伤，大大降低对胸壁正常组织的破坏，与传统的手术比较具有出血少、引流量少、恢复快、疼痛轻等优点[3]，同时符合手术切口的美容需求，特别适应于高龄、心肺功能差、对开胸手术耐受不佳的患者。但常规的电视辅助胸腔镜手术需要使用相当数量的内镜切割缝合器、钉匣等昂贵的一次性材料，手术成本较高，这是胸腔镜技术在经济欠发达地区及基层医院发展受到限制的一个重要因素[4]。
我科在学科发展中努力开展胸腔镜技术的同时也考虑到本地区经济水平较低的客观现实，一方面坚持胸腔镜手术的微创性，同时尽可能把住院费用降下来，其中最主要的就是把手术使用的昂贵一次性材料节省下来。张韶岩等[5]通过对自发性气胸手术方式的研究，认为胸腔镜手术费用高主要是由于一次性耗材的使用。为降低手术成本，我们将成本控制理念贯穿于胸腔镜手术的整个过程，在保证胸腔镜手术切口的微创性原则下，尽可能借助常规手术器械来完成部分肺组织的切除及修补手术。由于非直视下操作，同时受操作空间及角度的影响，在胸腔镜辅助下应用常规手术器械缝合肺组织比较耗费时间。但随着手术技巧的提高及常规手术器械的改进可使操作更加顺利。此外，科学操作孔的设计对减少手术难度有很大帮助。有报道通过改良手术器械、手术方式降低了胸腔镜常规器械缝合操作难度并取得了医疗费用低、切口美观、疗效好的效果[6]。在保证手术微创性并降低手术成本的同时，手术安全是必须要考虑的。关于手术安全，我们的体会是：①为方便手术，可在不撑开肋骨的前提下适当延长手术切口，或增加一个1～2 cm的副操作孔。这样并不明显增加患者创伤，但可增加操作的灵活性，确保手术安全。②对于切除较多较厚肺组织或空间、角度确实不方便常规器械操作时，适当使用1～2把吻合器钉匣。我们的理念是尽量减少一次性高值耗材的使用，但并不是不顾手术安全或牺牲胸腔镜手术的微创性而强行去换取手术成本的降低。③每次切除肺组织及缝合亦不宜过长，以每次1～2针的距离为佳，这样可减少肺组织滑脱引起的出血风险并增加手术难度。此外，一次缝合过多，在腔镜切口下打结亦非常困难。
胸部微创手术是胸外科的发展趋势，但由于地区发展的不平衡性，经济不发达地区开展胸腔镜手术过程中手术成本是需要考虑的问题。本研究例数较少，仍需进一步总结经验，但从目前初步结果看，在胸腔镜手术切口下，在保持胸腔镜手术微创性及手术安全性原则下，应用常规手术器械替代昂贵一次性材料行肺脏部分切除、修补的手术是可行的，可以大大减少高值耗材的使用，减轻患者的医疗费用负担。随着技术进一步熟练及常规医疗器械的改进，将进一步减少手术时间及提高手术安全性，该手术方式可作为经济不发达地区及基层医院开展胸腔镜技术的一种有效的补充术式。
参 考 文 献：
[1] Hirai K,Takeuchi S, Usuda J. Single-incision thoracoscopic surgery and conventional vidio-assisted thoracoscopic surgery: a retrospective comparative study of perioperative clinical outcomes[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2016 49(suppl 1):i37-i41.
[2] 吉春宇,项杨威,章雪飞,等.单孔和多孔胸腔镜肺叶、肺段切除术多中心回顾性分析[J].中华胸部外科电子杂志,2016,3(3):144-150.
[3] 左传田,刘德森,矛乃权,等.胸腔镜与传统手术对非小细胞肺癌远期疗效的影响 [J].广西医学,2012,33(8):956-959.
[4] 苏志勇,张镱镭,姜天烁,等.基层医院如何开展胸腔镜手术及手术成本控制对策[J].中华腔镜外科杂志·电子版,2010,3(4):37-39.
[5] 张韶岩,区颂雷,胡燕生,等.自发性气胸微创手术方式的对比研究 [J].临床肺科杂志,2009,14(6):768-769.
[6] 莫安胜,罗玉忠,杨小平,等.单操作孔电视胸腔镜肺大疱胸腔外缝扎技术治疗自发性气胸[J].微创医学,2013,8(5):567-568.
▲基金项目：广西崇左市科学研究与技术开发计划项目(编号：崇科攻15111004)
【中图分类号】R 655
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2017)02-0268-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.35
(收稿日期：2016-12-27
修回日期：2017-02-24)
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