梁运啸 农 兵*郭先文 曾义庆
(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021)
【摘要】目的探讨经脐软式内镜腹腔探查活检术对不明原因腹水的诊断价值。方法建立经脐进入腹腔通道，电子胃镜经通道进入腹腔，建立气腹，对2例不明原因腹水患者行腹腔检查及病理活检。结果2例患者均获得病理学诊断，分别为卵巢腺癌并腹膜、盆腔转移及结核性腹膜炎，均未发生手术并发症，腹壁均无可见手术瘢痕。结论经脐软式内镜腹腔探查活检术对不明原因腹水的病因诊断是安全有效的，并具有手术瘢痕隐匿的优点。
【关键词】经脐内镜腹腔探查术;组织活检术;不明原因腹水
腹水是临床常见的症状，其病因复杂。有些患者尽管完善了血液检验、影像学及腹腔穿刺等检查后仍不能明确病因。对于这部分不明原因的腹水患者，传统方法多采用腹腔镜下腹腔探查来协助诊断［1］。但该方法创伤较大且体表留下数处瘢痕，不适用于不能耐受手术或要求体表完美无瘢痕的患者。随着新型微创技术的发展，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)作为一项新兴技术在世界范围内得到肯定。该项技术是指经人体自然孔道(如口腔、阴道、肛门、脐部等)插入内镜(软镜或硬镜)，并在通道的管壁上(如食管、胃、阴道穹窿、膀胱、结直肠等)做人工造口，最终到达浆膜腔内(如腹腔、胸腔甚至纵隔内)进行各种技术操作［2］。经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)属于NOTES技术范畴，具有技术难度低、微创、恢复快等特点，是近年来发展起来的一类无瘢痕微创NOTES技术。近年来，国内亦不断开展NOTES在临床领域的应用探索，其中文献报道可将其应用于不明原因腹水的腹腔探查［3］。我院在广西区内率先开展了经脐软式内镜腹腔探查活检术诊断不明原因腹水的临床应用，现报告如下。
1.1 一般资料 观察对象为2016年4月和2016年7月在广西壮族自治区人民医院消化内科因“腹水查因”住院的2例患者。患者一:吴某，41岁，女性，因“腹胀1月”入院，无腹痛、无消瘦;血、尿、大便常规及血生化(肝肾功能等)、多项肿瘤标记物、结核抗体、乙肝两对半、自身免疫疾病抗原谱、心脏彩超等均未见明显异常，腹部+子宫及双附件B超提示:腹腔积液、子宫后壁肌瘤，双附件未见明显肿块，盆腔内稍低回声区。腹部及盆腔CT提示:腹腔积液、胰头病变?腹部及盆腔MRI提示:腹腔积液、盆腔积液、子宫后壁肌瘤，胃肠镜未见明显异常，腹水穿刺检查中找到异型细胞，考虑为恶性腹水，但未能找到原发灶。患者二:陆某，45岁，男性，因“腹胀2月”入院，无发热、盗汗、腹痛，查体腹软，无压痛;血、尿、大便常规及血生化(肝肾功能等)、多项肿瘤标记物、结核抗体、结核感染T细胞检验、乙肝两对半、自身免疫疾病抗原谱、心脏彩超等均未见明显异常，腹部B超及CT提示腹腔积液，胃肠镜检未见明显异常，腹水穿刺见浅黄色透明腹水，性质为漏出液，ADA正常，未找到癌细胞。
1.2 操作过程 术前签署手术知情同意书，术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术。患者取仰卧位，气管插管全麻后，腹部皮肤按腹腔镜常规消毒铺巾，以脐上缘为切口，切开皮肤1 cm，钝性分离皮下组织，切开腹白线及腹膜，负压吸引约2 000 mL腹水。插入腹腔镜套管，胃镜经套管插入，持续注入CO2建立气腹。气腹建立成功后，进行全腹腔观察、拍照和录像。见图1、图2。
1.3 术中所见 患者一:腹腔大网膜、脏层腹膜、壁层腹膜和双侧输卵管多发粟粒状白色小结节，于左侧卵巢周围见乳白色腹水，分别于右侧输卵管、右侧膈肌及大网膜活检3块粟粒状结节，组织韧(见图3)。观察活检处无活动性出血后尽量抽净气体，退镜，逐层缝合腹壁。患者二:中等量腹水，腹腔大网膜、各脏器脏层腹膜及壁层腹膜较多粘连，散在浅绿色纤维素粘连带，肠管及壁层腹膜表面不光滑，呈磨砂玻璃样改变(见图4)，分别于壁层腹膜活检5块，大网膜活检1块，观察活检处无活动性出血，胃镜尽量抽气，退镜，逐层缝合腹壁。
1.4 术后处理 术后观察患者生命征及腹部情况，予禁食、补液等处理，12 h后改流质饮食，并逐步恢复至正常饮食。术前20 min开始予静脉使用头孢呋辛钠(0.75 g/次，2次/d，用1 d)预防感染，术后48 h复查血常规及C-反应蛋白。
患者术后均无出血、感染等相关并发症，无疼痛，恢复快。两例患者均得到明确诊断:患者一术后病理提示为低级别浆液性腺癌(右侧输卵管、右膈肌脏面、大网膜)。免疫组化癌组织ER(+60%)、PR(+30%)、WT1(+)、P53(+)、NapsinA(+)、Ki-67约40%，结合病历资料及免疫组化，肿瘤来源于卵巢(见图5)，诊断为卵巢腺癌并腹膜、盆腔转移，后转化疗科进一步治疗，3个月后电话随访，患者仍坚持规律化疗，一般情况尚可。患者二术后病理提示为肉芽肿性炎(腹膜)，纤维组织中可见肉芽肿结节形成，周围明显淋巴细胞、浆液细胞浸润，抗酸(－)，PAS(－)，考虑为结核病;纤维脂肪组织中肉芽肿结节形成(大网膜，见图6)，诊断为结核性腹膜炎，后予抗结核治疗，3个月后电话随访，患者腹胀明显改善，腹水明显消退，病情好转，无任何不适。
图1 经脐软式内镜探查活检术场景
图2 术后伤口
图3 术中见卵巢病变(病例一)
图4 术中见浅绿色纤维素粘连带(病例二)
图5 术后病理提示卵巢癌(病例一)
图6 术后病理提示结核病(病例二)
NOTES的概念由 Wilk于 1994年首先提出［4］。2004年Kallood等经口、经胃置入内镜在动物体内完成腹腔探查和肝脏活检术［5］。2007年法国 Marescaux等［6］完成了世界首例临床经阴道内镜胆囊无瘢痕切除术。此后，NOTES陆续在世界各地开展起来。因NOTES微创技术具有手术创伤小、恢复快、腹壁无瘢痕等优点，被称为有可能继开腹手术和腹腔镜之后的第三代手术方式［7］。2007年朱江帆［8］用消化道内镜完成国内首例经脐入路内镜肝囊肿开窗引流术，并首先提出了TUES的概念，即利用人体天然皱褶部位－脐部，置入内镜及其器械进行手术的方法，近年来TUES已应用于普外科手术［9～11］、泌尿外科手术［12，13］等领域的临床报道不断出现，研究也表明TUES用于诊断不明原因腹水有效可行［14，15］。
一项新技术的推广，首先需要考虑的是能否真正使患者获益。尽管腹腔镜检查对不明原因腹水的诊断价值已得到证实，但由于是一种创伤性稍大、恢复稍慢的检查，而且部分职业要求体表无瘢痕，故腹腔镜在临床上腹水的检查并未得到广泛开展［16］。但临床上明确腹水病因对患者治疗策略的选择和预后的判断有着重要的指导作用。随着NOTES的发展，衍生的经脐路径进入腹腔并利用消化内镜进行腹腔探查及病理活检在不明原因腹水的诊断中有其特有优势。消化内镜是软式镜，有足够的长度，可灵活地在腹腔内行旋转和反转，且其自带光源，进入腹腔后可直观完整地观察腹腔内各个脏器，并能全程拍照及录像。此外，消化内镜因具有放大+色素染色作用，亦可清晰的观察腹腔内存在的较小病灶，并根据病灶表面微结构及微血管判断病灶性质，可在内镜直视下精准地对病变部位和脏器表面病灶行病理活检术。在我们的病例中，两例患者取得病理活检后均得以确诊。对于病人而言，由于该项操作对内环境干扰小，术后无明显并发症，且单个脐部切口，术后疼痛小、恢复快、住院时间短、切口愈合后腹壁未见明显的手术瘢痕，从而达到更微创、更美容的效果。
对我们而言，开展TUES技术有几点体会:①要严格掌握适应证，对那些年轻且有强烈后续治疗愿望的患者可能获益更大;②该项技术对灵活操作消化内镜技术和外科基本操作技术均要求较高，需反复练习掌握技术要领;③术前术后患者是否需预防性使用抗生素仍无确切的定论。
总之，经脐软式内镜腹腔探查术作为一种新兴微创手术方式，在诊断不明原因腹水方面有其优势，但仍需临床不断实践研究，以及更多的循证医学证据推动其发展及评估其能否在临床实践中推广使用。
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The clinical application of transumbilical endoscopic peritoneoscopy and biopsy in diagnosis of ascites
LIANG Yunxiao，NONG Bing*，GUO Xianwen，ZENG Yiqing
(Department of Gastroenterology，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning，Guangxi 530021，China)
【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of transumbilical endoscopic peritoneoscopy and biopsy in unexplained ascites.MethodsA passage into the peritoneal cavity was established through the umbilicus.An electronic endoscope was introduced into the peritoneal cavity through the access and pneumoperitoneum was created.The peritoneoscopy and peritoneal biopsy was performed in 2 patients with unexplained ascites.ResultsAccording to the pathological analysis the 2 patients were diagnosed.One patient was diagnosed with peritoneal tuberculosis and the other one was diagnosed with ovarian cancer with peritoneal metastasis.There were no complicationsand no visible scaron the abdominalwall.ConclusionsTransumbilical endoscopic peritoneoscopy and biopsy is a safe and effective diagnostic method for unexplained ascites，with no visible scar on the abdominal.
【Key words】Transumbilical endoscopic peritoneoscopy;Biopsy;Unexplained ascites
【中图分类号】R 446.8
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2017)01-0035-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.10
(收稿日期：2016-11-19
修回日期：2017-01-16)
作者简介：梁运啸(1977～)，男，硕士研究生，副主任医师，研究方向:消化内镜诊治。
*通信作者
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