苏 春1王长友2陈建立2张国志2*
(1华北理工大学附属遵化市人民医院普外科，河北省唐山市 064200;2华北理工大学附属医院普外科，河北省唐山市 063000)
【摘要】目的探讨急性胆源性胰腺炎早期内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及介入治疗的临床疗效。方法将83例胆源性胰腺炎患者根据治疗方式的不同分为内镜治疗组42例和保守治疗组41例。内镜治疗组在保守治疗的基础上早期予以ERCP、EST或EPBD治疗，保守治疗组采用保守治疗，比较两组疗效。结果与保守治疗组相比，内镜治疗组患者在腹部疼痛症状缓解时间、血淀粉酶、肝功能及 C反应蛋白的恢复时间、住院时间方面均有所减少，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。内镜治疗组并发症发生率低于保守治疗组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗安全有效，具有对机体创伤小、恢复快、治愈率高及并发症低等特点，是安全有效的微创治疗方法，值得临床推广。
【关键词】急性胆源性胰腺炎;内镜;微创治疗
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是临床上常见急腹症，约占急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)总发病率的60.0%［1］。随着内镜和影像技术的不断进步，外科治疗的微创化成为治疗SAP的必然趋势［2］。逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)及鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)已成为胆道疾病的重要微创治疗手段。在ABP的治疗中，对于存在胆总管结石合并胆道梗阻患者早期进行内镜治疗已经成为共识，但对于未发现胆总管结石的ABP患者的内镜介入治疗时机及其效果尚未达成共识。笔者对83例经超声及CT检查，未发现胆总管结石ABP患者中的42例在入院48 h内进行了ERCP、EST或EPBD治疗，取得满意效果，现报告如下。
1.1 一般资料 资料来源于我院 2012年 3月至2016年1月收治的 83例急性胆源性胰腺炎患者，男46例，女37例，年龄25～80(58.7±14.8)岁;根据APACHEII评分，轻型胰腺炎67例，重症胰腺炎16例。入选病例中胆囊结石50例，胆管扩张(直径＞1 cm)者21例，仅胆红素、ALT或APK明显升高者12例，随机分为保守治疗组41例和内镜治疗组42例。保守治疗组男23例，女18例，年龄 25～78(57.9±17.4)岁，根据APACHEII评分，轻型胰腺炎34例，重症胰腺炎7例。内镜治疗组男23例，女19例，年龄26～80(59.0±16.5)岁，根据APACHEII评分，轻型胰腺炎33例，重症胰腺炎9例。两组患者在性别、年龄、病情等方面进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 患者均符合急性胆源性胰腺炎的诊断标准［3］:①有急性胰腺炎的症状、体征，可有胆绞痛病史，莫菲氏征阳性;②血和尿淀粉酶高于正常值3倍以上;③肝功能异常，血清胆红素大于40 μmol/L或丙氨酸氨基转移酶(ALT)大于75 U/L，或碱性磷酸酶(AKP)大于225 U/L;④影像学检查提示急性胰腺炎和胆囊结石或肿大，胆总管结石或扩张;⑤排除其他类型胰腺炎。排除了通过超声及CT检查明确存在胆总管结石导致胆道梗阻患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗组 患者入院予以禁食、胃肠减压、吸氧、监测生命体征、防治感染、维持水电解质及酸碱平衡、抑制胃胰液分泌、改善胰腺微循环等综合治疗。
1.3.2 内镜治疗组 患者在给予保守治疗组相同的治疗方案的同时，在入院后48 h内早期采用电子十二指肠镜行早期ERCP干预治疗，明确胆道病变性质及部位，根据病变的情况采取EPBD、EST及ENBD处理，待患者病情稳定后，择期进行腹腔镜胆囊切除手术(LC)治疗。
1.4 观察指标 观察比较两组腹部疼痛症状缓解时间、血淀粉酶、肝功能及C反应蛋白的恢复时间、住院时间及发生胰腺炎并发症例数。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料比较采用fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 疗效 两组患者均成功治愈，无死亡病例。在内镜检查及治疗中发现胆总管X线阴性结石并梗阻2例，胆总管内有泥沙样小结石15例，仅十二指肠乳头部水肿及狭窄18例，分别予以EST或EPBD处理，并置入鼻胆管引流。发现十二指肠乳头部憩室3例，乳头部无明显异常4例，仅予以ENBD处理。与保守治疗组相比，内镜治疗组在腹部疼痛症状缓解时间、血淀粉酶、肝功能及C反应蛋白的恢复时间、住院时间均有所减少，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
2.2 并发症 保守治疗组的并发症发生率为17.07% (7/41)，其中5例发生胰腺周围脓肿，予以经皮穿刺置管引流处理后好转;2例出现急性呼吸窘迫综合征，经呼吸机治疗逐渐好转。内镜治疗组并发症发生率为2.38%(1/42)，仅1例出现胰腺周围脓肿，经穿刺引流处理后好转，无内镜治疗相关并发症发生。两组并发症比较，差异有统计学意义(P=0.029)。
表1 两组患者治疗效果比较 (
组别 n 腹部疼痛缓解时间 血淀粉酶恢复时间 肝功能恢复时间 CRP 恢复时间 住院时间保守治疗组 41 9.02±3.45 3.06±1.13 10.41±3.35 12.41±4.43 21.87±6.07内镜治疗组 42 6.64±2.80 2.30±0.90 7.26±2.88 9.69±3.61 18.67±3.74 t值 3.586 3.322 4.604 3.075 2.826 P值0.001 0.001 0.001 0.003 0.006
急性胆源性胰腺炎是指由于胆道系统疾病引起的胆胰管阻塞，继而造成胆汁向胰管内逆流或胰管高压，导致胰酶异位激活，引起胰腺自身炎症性疾病［1］。引起ABP的病因包括结石、胆道蛔虫、胆道扩张及感染等，胆道结石是其首要致病因素［4］，胆胰共同通道是其发病的解剖基础。ABP的临床表现包括腹部疼痛、恶心、呕吐、发热及血尿淀粉酶升高等。以往保守治疗措施主要是抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、扩张胆管等，但这些治疗措施有时并不能完全解除胆道梗阻，盲目地保守治疗会导致病情延误，丧失最佳治疗时机。同时外科手术治疗对机体的损伤大，增加了患者应激反应，手术风险高，并发症多，可导致全身炎症反应及多器官功能衰竭等并发症［5］。把十二指肠镜技术应用到急性胆源性胰腺炎的治疗中，为近年来开展的新技术，此技术随着时间推移越来越成熟，取得了明显临床疗效［6］。
3.1 ABP内镜介入治疗的时机 绝大多数学者认为内镜治疗应尽早进行，ABP发病后24～72 h是内镜治疗的最佳时机［7］。早期去除胆道梗阻，使胰管内压力降低，从而减轻胰腺炎的恶化和并发症的发生。Acosta等［8］研究认为，胆源性胰腺炎的严重程度与壶腹部梗阻持续的时间呈正相关性，梗阻时间越长胰腺炎症越严重。因此，解除壶腹部的梗阻是治疗ABP的关键措施。内镜治疗不仅可以明确病因，且可以通过内镜下治疗达到通畅引流，阻断胰腺炎症的进一步发展，很好地降低了重症ABP和相关并发症的发生［9］。2002年美国国立卫生研究所(NIH)发布的急性胰腺炎诊治规范［10］和2005年英国胃肠病学会均推荐对疑有或确诊的ABP应在腹痛发生后早期进行急诊ERCP及EST［11］。国内的一些研究［12，13］也认为，内镜治疗能直接针对ABP的发病原因，解除胆胰管开口的梗阻，排除梗阻因素，通畅胆胰液的引流，降低胆管内压力，治疗效果良好。近年来，EST的应用指征有从急诊解除壶腹部梗阻逐渐放宽到预防ABP复发的趋势。Lee等［14］报道，仅行EST而不切除胆囊也可有效防止ABP复发。姚时春等［15］认为，如患者乳头括约肌切开充足，胆囊排出的微小结石可自然通过十二指肠乳头，避免胆总管发生梗阻，胆囊较大结石由于胆囊颈的解剖狭窄而不易进入胆总管，故而再次引起胆源性胰腺炎发生的可能性降低。
3.2 常规超声及 CT检查阴性 ABP的内镜介入治疗 目前，临床对胆总管下段结石发现往往欠满意，对于较小或X线阴性结石更加困难，B超、CT对胆管小结石诊断敏感性差，胆管微小结石在胆源性胰腺炎致病因素的研究中得到重视。本研究中，经超声和CT检查均未发现胆总管结石，在内镜治疗组患者中发现X线阴性结石及微小结石17例，结石阳性率达40.5%。目前，多数学者认为，胆道的微小胆石导致急性胰腺炎的发病机制并非机械性的嵌顿或梗阻，而是在排出过程中刺激了十二指肠乳头括约肌，使十二指肠乳头水肿、痉挛或功能紊乱，导致一过性的胆汁排除受阻，胆汁逆行和反流，致使胰腺炎的发生［16］。本研究结果显示，对于常规超声及CT检查阴性的ABP患者早期进行内镜治疗，在症状缓解、化验指标、住院时间及并发症的控制方面均优于保守治疗组，体现出内镜治疗的优越性。ABP早期内镜治疗安全有效，具有对机体创伤小、恢复快、治愈率高及并发症低等特点，是安全有效的微创治疗方法，值得临床推广。
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Endoscopic retrogradecholangiopancreatography and interventionaltherapy in the treatment of acute biliary pancreatitis
SU Chun1，WANG Changyou2，CHEN Jianli2，ZHANG Guozhi2*
(1 Department of General Surgery，Zunhua People's Hospital Affiliated to North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 064200，China;2 Department of General Surgery，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 063000，China)
【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and interventional therapy in the treatment of acute biliary pancreatitis.MethodsA total of 83 patients with biliary pancreatitis were divided into endoscopic treatment group(42 cases)and conservative treatment group (41 cases)according to the different treatment.Patients in the endoscopic treatment group were treated with ERCP、EST or EPBD on the basis of conservative treatment.Patients in the conservative treatment group received conservative treatment.The efficacy of the two groups were compared.ResultsCompared with the conservative treatment group，the abdominal pain relief time，blood amylase，liver function and C reaction protein recovery time，hospital stay time of endoscopic treatment group were reduced，the difference of was statistically significant(P＜0.05).The complications rate of endoscopic treatment group was lower than that of the conservative treatmentgroup， the difference wasstatistically significant(P ＜ 0.05).ConclusionsEarly endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis is safe and effective，which has the characteristics of small wound，fast recovery，high cure rate and low complication.This technology is worthy of clinical promotion.
【Key words】Acute biliary pancreatitis;Endoscopy;Minimally invasive treatment
【中图分类号】R 657.5
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2017)01-0054-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.16
(收稿日期：2016-11-03
修回日期：2016-12-30)
作者简介：苏春(1982～)，男，硕士研究生，主治医师，研究方向:普通外科。
*通信作者
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